Приложение N 3. Протокол об административном правонарушении в отношении физического лица

Приложение N 3
к приказу министерства лесного
хозяйства, охраны окружающей
среды и природопользования
Самарской области
от "10" апреля 2020 N 305

Правительство Самарской области

Министерство лесного хозяйства, охраны окружающей среды и природопользования Самарской области

Россия, 443013. г. Самара, ул. Дачная, 4 б, тел. 263-31-70 тел./факс 26328-55. E-mail:MNR@samregion.ru

ИНН/КПП 6315800805/631501001, ОКПО 74167477, ОГРН 1046300456234

Протокол N ______
об административном правонарушении

"____" ____________________ 20______ г.	______________________________
место составления протокола
____________________________
время составления протокола
Должностное лицо
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ФИО, должность
___________________________________________________________________________________________
министерства лесного хозяйства, охраны окружающей среды и природопользования Самарской области
составил настоящий протокол в том, что
___________________________________________________________________________________________
физическое лицо/должностное лицо/индивидуальный предприниматель
Фамилия ___________________________________________________________________________________
Имя: ______________________________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________________________________
Место рождения: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Место работы, службы или учёбы ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
наименование предприятия или учреждения, адрес
Занимаемая должность _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
совершило нарушение, выявленное при _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
выразившееся в том, что ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ответственность за вышеизложенное правонарушение предусмотрена ч. ______ ст. 20.6.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Место совершения: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Дата совершения: __________________________________________________________________________
Время совершения: ________________________________________________________________________
Факт нарушения удостоверяют свидетели:
1. _________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Адрес: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ Подпись ________________________
2. ________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Адрес: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ Подпись ________________________

В соответствии со статьёй 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, мне разъяснено право представить прилагаемые к протоколу объяснения и замечания по содержанию протокола, а также изложить мотивы своего отказа от его подписания. В соответствии со статьями 25.1 и 25.4 указанного Кодекса, мне разъяснено также, что я вправе знакомиться с материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, выступать на родном языке и пользоваться услугами переводчика, если не владею языком, на котором ведётся производство, обжаловать постановление по делу. Права в соответствии со статьёй 51 Конституции Российской Федерации разъяснены.

___________________________________________________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого ведётся производство по делу

Объяснения лица, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого ведётся производство по делу

С протоколом ознакомлен: ___________________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого ведётся производство по делу

Копию протокола получил ____________________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого ведётся производство по делу

Подпись составителя протокола __________________________________