Приложение. Форма опросного листа

Приложение
к Порядку выявления и учета мнения собственников
помещений в многоквартирных домах, а также
установления границ элемента планировочной структуры
в целях принятия решения о создании парковок
общего пользования на территории общего пользования
в границах элемента планировочной структуры, застроенного
многоквартирными домами

Форма опросного листа

1. Опрос проводится администрацией города Нижневартовска в целях принятия решения о создании парковки общего пользования на территории общего пользования (далее - парковка) по адресу*: ________________________

(указывается адресная привязка парковки общего пользования на территории общего пользования

в соответствии

____________________________________________________________________

с адресной привязкой, указанной в схеме размещения парковки общего пользования)

2. Опрос проводится в период с "_______" __________ 20_____ года по "_______" __________ 20_____ года*.

3. Сведения о лице, принявшем участие в опросе**: __________________

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата, месяц и год рождения - для физических лиц; полное наименование,

____________________________________________________________________

         ИНН, ОГРН юридического лица - для юридических лиц)

4. Сведения о помещении в многоквартирном доме, собственником которого является лицо, принявшее участие в опросе (с указанием реквизитов правоустанавливающего документа)**: __________________________________

____________________________________________________________________

(указываются сведения о номере многоквартирного дома и номере квартиры

                             (комнаты в коммунальной квартире)

____________________________________________________________________

в отношении жилых помещений и кадастровом номере помещения - в отношении нежилого помещения)

5. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего лица***:

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество законного представителя несовершеннолетнего,

____________________________________________________________________

являющегося собственником помещения в многоквартирном доме)

6. Вопросы, вынесенные на опрос (мнение выражается путем проставления значка V в одном из предложенных вариантов ответа)**:

6.1. Ваше отношение к фактам парковки транспортных средств на тротуарах, озелененных территориях, детских, спортивных площадках:

за

против

безразлично

6.2. Ваше мнение о наличии/отсутствии обеспеченности парковками многоквартирного дома, собственником помещения в котором Вы являетесь:

имеется обеспеченность

отсутствует обеспеченность

6.3. Создание парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:

требуется

не требуется

6.4. С назначением парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:

согласен (согласна)

не согласен (не согласна)

свой вариант назначения парковки: _______________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку своих персональных данных администрацией города Нижневартовска.

Настоящее согласие дается на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем опросном листе, осуществляемую в целях принятия решения о создании парковки общего пользования на территории общего пользования по адресу, указанному в пункте 1 настоящего опросного листа.

Настоящее согласие дается на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в любое время посредством подачи письменного заявления об этом в администрацию города Нижневартовска.

Настоящее согласие выражено мной свободно, своей волей и в своем интересе.

Дата заполнения "____" _________ 20__ года ___________/_________________

                                               (подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

Дата и номер регистрации опросного листа*

"____" _________ 20__ года N___________

Подпись (расшифровка подписи) должностного лица: ______________________

__________________

*Сведения, подлежащие заполнению администрацией города Нижневартовска.

**Сведения, подлежащие обязательному заполнению участником опроса.

***Сведения, подлежащие обязательному заполнению участником опроса в случае, если собственником помещения в многоквартирном доме является несовершеннолетнее лицо.