Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту,
утверждённому постановлением
администрации Печенгского района
от 5 декабря 2019 г. N 1149

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

_____________ серия _______ N ______________ выдан ______________________

           (вид основного документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                          (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________

являясь законным представителем субъекта персональных данных ___________,

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

_____________ серия _______ N ______________ выдан ______________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных

                             данных)

________________________________________________________________________,

                         (кем и когда выдан)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  администрации  Печенгского  района,

расположенной  по  адресу:  п.г.т.  Никель,  ул. Пионерская,     д. 2, на

обработку   персональных   данных,   а   именно      совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", со  сведениями  о  фактах,   событиях и

обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию.

     Согласие дается в целях присвоения спортивных разрядов.

     Согласие распространяется на следующие персональные данные: фамилия,

имя и отчество субъекта персональных данных, год,  месяц,  дата  и  место

рождения  субъекта  персональных  данных,  наименование   образовательной

организации, осуществляющей обучение субъекта персональных данных.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания идо дня отзыва  в

письменной форме.

_____________________________/____________________ "___" _______ 20 __ г.

   (подпись представителя    (расшифровка подписи)         (дата)

субъекта персональных данных)

_____________________________/_____________________ "___" ______ 20 __ г.

(подпись ответственного лица  (расшифровка подписи)        (дата)

           отдела)