Приложение 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 3
к административному регламенту,
утверждённому постановлением
администрации Печенгского района
от 5 декабря 2019 г. N 1149

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

_________________________________________________________________________

        (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото 3 x 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта (спортивной дисциплины)

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Адрес (место жительства)

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Место работы (учебы), должность

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

5

6

Наименование региональной спортивной федерации или структурного подразделения федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта)

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации: протокол от "__" ________ 20__ г. N ____

__________ Должность

________________ Фамилия, инициалы

__________ Должность

___________________ Фамилия, инициалы

Руководитель общероссийской спортивной федерации _____________________________________ (Фамилия, инициалы)

Подпись

Подпись

Подпись ___________________________

Дата

______________________

Дата

________________________

Ответственный исполнитель

______________________

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

(Фамилия, инициалы) подпись

М.П. (при наличии)

М.П.

М.П.