Приложение 5. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 5
к Порядку
предоставления субсидий юридическим
лицам и индивидуальным предпринимателям
на возмещение части затрат,
направленных на создание условий
для обеспечения услугами торговли
и бытового обслуживания поселений,
входящих в состав Лебедянского
муниципального района, на 2020 год

Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

N п/п	Наименование	Сведения заполняются участником отбора
1.	Фамилия, имя, отчество:
2.	Адрес проживания (прописка):
3.	Адрес фактического проживания:
4.	Телефон
	Факс
5.	Адрес электронной почты:
6.	Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан):
7.	Свидетельство о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства)
8.	Основной вид деятельности согласно ОКВЭД:

Индивидуальный предприниматель ________________/________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.