Приложение N 4. Сводка о законченном случае лечения пациента с внебольничной пневмонией

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 18 марта 2020 г. N 671

Форма

         Сводка о законченном случае лечении пациента с внебольничной пневмонией

1. ГБУЗ НСО "________________________"

(наименование заполняющей медицинской организации)

2. Дата заполнения - "____" _______________ 2020 г.

                             Сведения о поступившем пациенте

1. Ф.И.О. -

(указываются только первые буквы от фамилии, имени, отчества)

2. Возраст -

3. Пол - муж./жен.

4. Дата госпитализации:

5. Дата выписки (летального исхода):

(нужное подчеркнуть)

6. Дз: внебольничная пневмония, тяжелая/ нетяжелая

7. Сопутствующая соматическая патология: да/ нет

(учитывается СД, АГ, ХСН, ХОБЛ, ХБП)

9. Результаты Рн ОГК на момент выписки (последний):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

10. ОАК на момент выписки (последний): уровень лейкоцитов - __________

(лейкоцитарная формула: _____________), Эр __________, Hb _____________

10. СРБ:

12. Сатурация кислорода на момент выписки (последний):

13. За период госпитализации ОРИТ: нет/ да (_________ кол. дней), ИВЛ: нет/ да

(_________ кол. часов)

14. Этиология: __________________________________________________________________________

15. Терапия (антибактериальная, противовирусная):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

16. Номер экстренного извещения __________. Дата передачи сведений об этиологической

верификации ___________________.

___________________________ ___________________/___________     _________________________

(должность заполнившего)         (Ф.И.О.)        (подпись)         (контактный телефон)

                                                                _________________________

                                                                  (контактная эл. почта)

Порядок заполнения:

1. заполняется ответственных лицом на усмотрение главного врача медицинской организации;

2. направляется по факту выписки (легального исхода) пациента, но не позднее двух рабочих дней с момента выписки (летального исхода);

3. в случае отсутствия возможности сканирования заполненной формы, форма заполняется и направляется в формате word;

4. в строках, предполагающих выбор из нескольких вариантов, нужный вариант выделяется любым доступным способом;

5. заполненная форма направляется на адрес главного внештатного специалиста пульмонолога министерства здравоохранения Новосибирской области Куделя Л.М.: kudl@oblmed.nsk.ru;

6. главный внештатный специалист пульмонолог министерства здравоохранения Новосибирской области при необходимости направляет перечень необходимых к представлению в дальнейшем материалов (результаты обследований, рекомендации по коррекции обследований и терапии).