Приложение 3. Форма заявления о зачислении

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение на
территории муниципального образования -
городской округ город Касимов"

                        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАЧИСЛЕНИИ

                                Директору МБОУ __________________________

                                       (наименование общеобразовательного

                                                     учреждения)

                                _________________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                                Фамилия _________________________________

                                Имя _____________________________________

                                Отчество ________________________________

                                Место регистрации:

                                Город(село) _____________________________

                                Улица ___________________________________

                                Дом __________________ кв._______________

                                Телефон _________________________________

                                Паспорт: серия ___________ N ____________

                                Выдан ___________________________________

                                                    (кем, когда)

                                Заявление

     Прошу зачислить меня в __________ класс МБОУ "______________________

______________________________________________" с _______________________

     С Уставом, лицензией, свидетельством о государственной аккредитации,

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию образовательного процесса ознакомлен.

     Согласен на обработку моих персональных данных.

     Информацию о зачислении прошу направить:

_________________________________________________________________________

   (указать способ - электронной почтой (адрес), по месту регистрации,

                             получу лично)

Дата ____________________ ________________________ Подпись с расшифровкой