Приложение 2. Форма заявления о зачислении

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение
на территории муниципального образования -
городской округ город Касимов"

                       ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАЧИСЛЕНИИ

                                Директору МБОУ __________________________

                                       (наименование общеобразовательного

                                                   учреждения)

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                                      родителя (законного представителя):

                                Фамилия _________________________________

                                Имя _____________________________________

                                Отчество ________________________________

                                Место регистрации:

                                Город (село) ____________________________

                                Улица ___________________________________

                                Дом __________________ кв._______________

                                Телефон _________________________________

                                Паспорт: серия ___________ N ____________

                                Выдан ___________________________________

                                                  (кем, когда)

                              Заявление

     Прошу зачислить моего ребёнка (сына, дочь)

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

______________________ года рождения, ___________________________________

    (число, месяц)                                  (место рождения)

в __________ класс МБОУ "____________________________" с ________________

     С Уставом, лицензией, свидетельством о государственной аккредитации,

образовательными   программами  и  другими документами, регламентирующими

организацию образовательного процесса ознакомлен.

     Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных

моего ребёнка.

     Информацию о зачислении прошу направить:

_________________________________________________________________________

   (указать способ - электронной почтой (адрес), по месту регистрации,

                                  получу лично)

Сведения о родителях: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________________ ________________________ Подпись с расшифровкой