Приложение 1. Заявление о заключении договора на право размещения нестационарного торгового объекта

Приложение 1
к Порядку размещения
нестационарных торговых
объектов на территории
муниципального района
"Сосногорск"

                                                          В администрацию

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                           от ___________________________

                                            _____________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                         наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                          в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

Заявление

О заключении договора на право размещения нестационарного торгового объекта на территории

______________________________________________________________

на срок ____________ с__________________ по___________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

ОГРН ______________________ дата регистрации ___________________

ИНН __________________________ КПП (при наличии) _______________

Код ОКВЭД ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ___________________________________________

Банковские реквизиты ___________________________________________________________________

______________________________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) ___________________________________________________________________

Телефон (________) ___________ Факс ______________ E-mail ______________

"____" ________________ г.________________________________________________

        (дата)          (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

М.П.

                                                            Страница ____

Сведения о заявителе

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем, что

____________________________________________________________

               (наименование заявителя)

- не имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджеты городского поселения "Сосногорск" и МО МР "Сосногорск", субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетами городского поселения "Сосногорск" и МО МР "Сосногорск";

- юридические лица не должны находиться в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а получатели субсидий - индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: _____

                                                            Страница ____

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ г. _______________________________________________

       (дата)           (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

М.П.

                                                            Страница ____

Согласие на обработку персональных данных

     Я, (далее - субъект) _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ______ номер _________ выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации: ______________________________________________________

тел. мобильный _______________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон), свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных Администрации ___________________________ для заключения договора на размещение нестационарного торгового объекта на территории ________________________________________________

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц и дата рождения; гражданство; адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные; номер телефона; идентификационный номер; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; адрес электронной почты; банковские реквизиты, а также любые другие данные и информация.

1. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

2. Настоящее согласие действует с "__" ______ 20 __ г. до "__" ______ 20__ г.

3. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта.

4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона).

____________ ___________________

   (подпись)       (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________ __________________

  (подпись)       (Ф.И.О.)