Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 6
к Административному регламенту

В государственную жилищную инспекцию по Оренбургской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Заявитель

1.	Основание переоформления лицензии в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
2.	Ф.И.О (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя*(2)
3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*(3)
4.	Адрес места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя*(4)
5.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, в случае их изменений
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
7.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой она фактически прекращена
8.	Государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
11.	Реквизиты выданной лицензии (дата выдачи, номер лицензии, номер бланка)
12.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
13.	Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица лицензиата (номер аттестата, Ф.И.О. (полностью) лица, которому выдан, номер бланка, кем выдан)
14.	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
15.	Адрес электронной почты (при наличии)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(например, о способе предоставления и получения переоформленной лицензии и др.)

Настоящим заявлением сообщаю:

об отсутствии у должностного лица (должностных лиц) лицензиата неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

об отсутствии информации о должностном лице (должностных лицах) лицензиата в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации;

об отсутствии в сводном федеральном реестре лицензий информации об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений лицензиат несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение: лицензия ______________________________________.

(дата, номер)

прилагаемые документы согласно описи на _______________ л.

"___" ___________ 20___
		(подпись)		(Ф.И.О.)

_____________________________________

*(2) При изменении фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, в заявлении указываются новые сведения

*(3) При изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, в заявлении указываются новые сведения

*(4) При изменении места жительства индивидуального предпринимателя в заявлении указываются новые сведения