Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для юридического лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту

В государственную жилищную инспекцию по Оренбургской области

Заявление
о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(для юридического лица)

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата
2.	Сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата
3.	Адрес местонахождения лицензиата
4.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
9.	Реквизиты выданной лицензии (дата выдачи, номер лицензии, номер бланка)
10.	Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица лицензиата (номер аттестата, Ф.И.О. (полностью) лица, которому выдан, номер бланка, кем выдан)
11.	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме (отметить нужное)	Да	Нет

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(например, о способе предоставления и получения решения о продлении срока действия лицензии и др.)

Настоящим заявлением сообщаю:

об отсутствии у должностного лица (должностных лиц) лицензиата неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

об отсутствии информации о должностном лице (должностных лицах) лицензиата в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации;

об отсутствии в сводном федеральном реестре лицензий информации об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату лицензии;

об отсутствии тождественности или схожести до степени смешения фирменного наименования лицензиата с фирменным наименованием лицензиата, право которого на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами возникло ранее;

об отсутствии грубых нарушений лицензионных требований, предусмотренных, и неисполненных предписаний об устранении грубых нарушений лицензионных требований, срок исполнения которых истек.

За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений лицензиат несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение: прилагаемые документы согласно описи на _________ л.

"___" ___________ 20___
(наименование должности соискателя лицензии)		(подпись)		(Ф.И.О.)