Приложение N 7. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для юридического лица)

Приложение N 7
к Административному регламенту

В государственную жилищную инспекцию по Оренбургской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(для юридического лица)

Прошу предоставить (выдать) дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Лицензиат

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата
2.	Сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата
3.	Адрес местонахождения лицензиата
4.	Реквизиты выданной лицензии (дата выдачи, номер лицензии, номер бланка)
5.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление (выдачу) дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
6.	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(например, о способе предоставления и получения дубликата лицензии и др.)

Приложение (в случае порчи лицензии): лицензия __________________

(дата, N лицензии)

"___" ___________ 20___
(наименование должности лицензиата)		(подпись)		(Ф.И.О.)