Приложение N 12. Заявление о прекращении предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для юридического лица)

Приложение N 12
к Административному регламенту

В государственную жилищную инспекцию по Оренбургской области

Заявление
о прекращении предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(для юридического лица)

_________________________________________________ уведомляет

(наименование лицензиата)

о прекращении предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата
2.	Сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата
3.	Основной государственный регистрационный номер юридического лица
4.	Адрес места нахождения лицензиата
5.	Реквизиты выданной лицензии (дата выдачи, номер лицензии, номер бланка)
6.	Дата фактического прекращения деятельности по управлению многоквартирными домами
7.	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
8.	Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу уведомить о принятом решении (нужное отметить):

в форме электронного документа по электронной почте ____________________________________________;
заказным почтовым отправлением по адресу: ____________________________________________;
нарочно.

"___" ___________ 20___
(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(Ф.И.О. должностного лица лицензиата)