Приложение. Заявление о предоставлении набора пищевых продуктов (сухого пайка, продовольственного пайка) в образовательных учреждениях, реализующих образовательную программу дошкольного образования Тихвинского района

Приложение
к Порядку предоставления набора пищевых продуктов
(сухого пайка, продовольственного пайка) воспитанникам
муниципальных образовательных учреждений
Тихвинского района, реализующих основную
образовательную программу дошкольного
образования, находящихся в трудной
жизненной ситуации, жизнедеятельность
которых объективно нарушена в результате
сложившихся обстоятельств и которые не
могут преодолеть данные обстоятельства
самостоятельно или с помощью семьи

                                                               Форма

                             Заявление

            о предоставлении набора пищевых продуктов

            (сухого пайка, продовольственного пайка)

 в образовательных учреждениях, реализующих образовательную программу

              дошкольного образования Тихвинского района

                            Руководителю ____________________________

                                        (образовательной организации)

                            от ______________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью

                            _________________________________________

                                родителя (законного представителя)

                                           обучающегося)

                            зарегистрированного по адресу:___________

                            _________________________________________

                            _________________________________________

                                  (индекс, место регистрации)

                            паспорт, серия __________ N _____________

                            дата выдачи _____________________________

                            кем выдан _______________________________

                            _________________________________________

                            тел._____________________________________

                               Заявление

   Прошу предоставить в соответствии с пунктом 1.3.3 постановления

Правительства Ленинградской области от 7 апреля 2020 года N 177 "О

внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от

3 апреля 2020 года N 171 "О реализации Указа Президента Российской

Федерации от 2 апреля 2020 года N 239" и решения совета депутатов

Тихвинского района от 10 апреля 2020 N 01-57 "О внесении изменений в

решение совета депутатов Тихвинского района от 21 июня 2017 года N 01-180

"О родительской плате в муниципальных образовательных учреждениях

Тихвинского района, реализующих основную образовательную программу

дошкольного образования (в новой редакции)"

________________________________________________________________,

             (кому Ф.И. ребенка, дата рождения)

серия, N свидетельства о рождении ___________________________________

на период с ______ до окончания особого режима, в связи с тем, что

воспитанник относится к категории детей, находящихся в трудной жизненной

ситуации, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате

сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные

обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (точное описание трудной жизненной ситуации)

   Родитель (законный представитель), проинформирован об ответственности

за предоставление недостоверной информации

Согласен на обработку персональных данных__________________________

                                                 (подпись)

Подпись ________________________________ дата ________________

   Принято: ___________дата _________ N___________