Приложение N 3. Акт плановой (внеплановой) проверки

Приложение N 3
к Положению

АКТ
ПЛАНОВОЙ (ВНЕПЛАНОВОЙ) ПРОВЕРКИ N ______

в отношении __________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное (при наличии) наименование подведомственного заказчика)

"___" ________ 201__ г.

г. Москва, г. Щербинка

С актом ознакомлены:

________________	________________	________________
(должность)	(подпись)	(инициалы, подпись)

Копию акта получил:

От подписи (получения) настоящего акта проверки представитель отказался ³

_____________________________________________________________________

(указывается наименование подведомственного заказчика, должность, инициалы, фамилия лица, присутствующего при проведении проверки)

Руководитель Комиссии:	________________	(Ф.И.О. уполномоченного должностного лица Администрации)
	(подпись)
Члены инспекции:	________________	(Ф.И.О. уполномоченных должностных лиц Администрации)
	(подпись)

----------------------

¹ Указывается при проведении в отношении подведомственного заказчика плановой проверки.

² Проверенный период указывается при проведении плановой проверки.

³ Заполняется в случае отказа от совершения указанных действий.