Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемой социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезной услуги установленным критериям

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оценка соответствия
качества оказываемой социально
ориентированной некоммерческой
организацией общественно полезной
услуги по сбору, обобщению и анализу
информации о качестве условий
оказания услуг организациями
социальной сферы
установленным критериям"

                                            Заместителю Председателя

                                            Правительства Омской области,

                                            Министру труда и социального

                                            развития Омской области

                                            _____________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (для юридических лиц - полное

                                            наименование заявителя, ОГРН;

                                            для физических лиц - фамилия,

                                             имя, отчество (при наличии)

                                            Адрес: ______________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            Телефон (факс): _____________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            Электронная почта: __________

                                            _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче заключения о соответствии качества

                оказываемой социально ориентированной

               некоммерческой организацией общественно

               полезной услуги установленным критериям

     Прошу   выдать   заключение   о   соответствии  качества оказываемой

социально ориентированной некоммерческой организацией ___________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное наименование социально ориентированной некоммерческой

                               организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

общественно полезной услуги по сбору,  обобщению  и анализу  информации о

качестве    условий   оказания   услуг   организациями,   осуществляющими

деятельность в сфере ___________________________________________________,

_________________________________________________________________________

        (указывается сфера деятельности организаций - культуры,

        социального обслуживания, охраны здоровья и образования)

осуществляемой  в   соответствии   с   нормативными   правовыми   актами,

регулирующими  вопросы  проведения  независимой  оценки  качества условий

оказания  услуг  (далее  -  независимая  оценка качества) организациями в

сфере  культуры, социального обслуживания, охраны здоровья и образования,

в  части  популяризации  системы  независимой  оценки качества указанными

организациями  и возможности участия в ней потребителей услуг, вовлечения

граждан  в  независимую  оценку качества, установленным критериям в сфере

их предоставления, рассмотрев представленные документы.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что:

/-\  на  протяжении  одного  года и более организация оказывает указанную

| |  общественно  полезную   услугу,   соответствующую  критериям  оценки

\-/  качества оказания    общественно    полезных   услуг,   утвержденным

     постановлением Правительства  Российской  Федерации   от  27 октября

     2016 года N 1096 "Об утверждении    перечня   общественно   полезных

     услуг  и  критериев  оценки качества их оказания";

/-\  организация  не  является  некоммерческой  организацией, выполняющей

| |  функции иностранного агента;

\-/

/-\  организация  отсутствует  в  реестре недобросовестных поставщиков по

| |  результатам   оказания   услуги  в  рамках  исполнения   контрактов,

\-/  заключенных в  соответствии   с   Федеральным   законом  от 5 апреля

     2013 года  N 44-ФЗ  "О контрактной     системе    в  сфере   закупок

     товаров,    работ,    услуг    для   обеспечения  государственных  и

     муниципальных нужд", в течение 2 лет.

     К настоящему заявлению прилагаю документы, подтверждающие:

     1)    соответствие    общественно    полезной  услуги  установленным

нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации  требованиям  к ее

содержанию (объем, сроки, качество предоставления):

а) _____________________________________________________________________;

б) _____________________________________________________________________;

в) ______________________________________________________________________

     2)  наличие  у  лиц,  непосредственно  задействованных  в исполнении

общественно  полезной  услуги  (в  том  числе  работников  организации  и

работников,  привлеченных  по  договорам гражданско-правового характера),

необходимой  квалификации  (в  том  числе  профессионального образования,

опыта  работы  в  соответствующей  сфере), достаточность количества таких

лиц:

а) _____________________________________________________________________;

б) _____________________________________________________________________;

в) ______________________________________________________________________

     3)    удовлетворенность    получателей  общественно  полезных  услуг

качеством  их  оказания  (отсутствие  жалоб  на  действия (бездействие) и

(или)  решения организации, связанные с оказанием ею общественно полезных

услуг,    признанных    обоснованными  судом,  органами  государственного

контроля    (надзора)    и   муниципального  надзора,  иными  органами  в

соответствии с их компетенцией, в течение 2 лет:

а) _____________________________________________________________________;

б) _____________________________________________________________________;

в) ______________________________________________________________________

4) открытость и доступность информации об организации:

а) _____________________________________________________________________;

б) _____________________________________________________________________;

в) ______________________________________________________________________

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева,  6,  на  обработку  содержащихся в нем персональных данных,

т.е.    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование, распространение, обезличивание,

блокирование, уничтожение в целях получения государственных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     О  завершении  проведения  оценки  соответствия качества оказываемой

социально    ориентированной    некоммерческой  организацией  общественно

полезной  услуги  установленным  критериям  прошу  проинформировать  меня

посредством  телефонной  связи,  для  чего  даю  согласие  на  хранение в

информационных ресурсах Министерства труда и социального развития  Омской

области номера моего телефона: _________________________________________.

                                       (при желании заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

"___" _____________ 20___ г.

___________________                  ____________________________________

(подпись заявителя)                     (инициалы, фамилия заявителя)

М.П. (при наличии)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления:"___" _____________ 20___ г. ______________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления:"___" _____________ 20___ г.

______________________            _______________________________________

      (подпись)                              (инициалы, фамилия)