Приложение 1. Заявление о перечислении целевых средств на расчётный счёт страховой организации

Приложение 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Алтайского края
от 16.04.2020 N 54

Заявление
о перечислении целевых средств на расчётный счёт страховой организации

Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя - получателя субсидии на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования
Юридический/почтовый адрес
ИНН / КПП
ОКТМО
Фамилия, имя, отчество руководителя организации (главы КФХ, индивидуального предпринимателя), контактный телефон
Дата и номер договора сельскохозяйственного страхования, область страхования (растениеводство, животноводство)
Наименование страховой организации
Заявитель просит причитающиеся субсидии на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования перечислить на расчётный счёт страховой организации по следующим реквизитам:
инн/кпп	БИК			ОКТМО
Номер расчётного счёта	Наименование банка			Номер корреспондирующего счёта
Заявитель подтверждает: достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах; тот факт, что он предупреждён о возможности привлечения к ответственности за предоставление недостоверной информации; тот факт, что он не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридических лиц), либо он не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) (на дату представления документов на получение субсидии); тот факт, что он не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, чьим местом регистрации является государство или территория, включённые в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении ф