Приложение 4. Заявление о включении в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан, проживающих на сельских территориях

Приложение 4
к приказу министерства
сельского хозяйства и
продовольствия Самарской области
от 13.04.2020 N 111-п

                                     _______________________________

                                      (наименование органа местного

                                              самоуправления)

                                     от гражданина (ки) ____________

                                                          (ф.и.о.)

                                     ______________________________,

                                       проживающего (ей) по адресу

                                     _______________________________

Заявление

Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                       (ф.и.о.)

паспорт _________________, выданный ________________________________

          (серия, номер)                      (кем, когда)

____________________________________ "___" ______________ ______ г.,

в  состав  участников   мероприятий   по  улучшению жилищных условий

граждан, проживающих  на   сельских территориях, в рамках реализации

государственной программы Российской Федерации "Комплексное развитие

сельских   территорий", утвержденной   постановлением  Правительства

Российской Федерации от 31.05.2019 N 696.

Жилищные условия планирую улучшить путем ___________________________

____________________________________________________________________

   (строительство индивидуального жилого дома, приобретение жилого

  помещения, участие в долевом строительстве многоквартирного дома -

                             нужное указать)

в

____________________________________________________________________

   (наименование поселения, в котором гражданин желает приобрести

___________________________________________________________________.

                    (построить) жилое помещение)

Состав семьи:

жена (муж) ___________________________________ _____________________

                         (ф.и.о.)                 (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________;

дети: ______________________________________ _______________________

                    (ф.и.о.)                      (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________;

__________________________________________ _________________________

                (ф.и.о.)                         (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________;

__________________________________________ _________________________

                (ф.и.о.)                         (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________;

__________________________________________ _________________________

                (ф.и.о.)                         (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________;

__________________________________________ _________________________

                (ф.и.о.)                         (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________;

__________________________________________ _________________________

                (ф.и.о.)                         (дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________.

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

(ф.и.о., степень родства) (дата рождения)

(ф.и.о., степень родства) (дата рождения)

(ф.и.о., степень родства) (дата рождения)

(ф.и.о., степень родства) (дата рождения)

Нуждающимся в улучшении жилищных условий признан решением

___________________________________________________________________.

   (наименование органа местного самоуправления, реквизиты акта)

С условиями  участия  в  мероприятиях  по улучшению жилищных условий

граждан, проживающих  на  сельских  территориях, в рамках реализации

государственной программы Российской Федерации "Комплексное развитие

сельских   территорий", утвержденной   постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от 31.05.2019 N 696, ознакомлен и обязуюсь их

выполнять.

________________________ _____________________ _____________________

    (ф.и.о. заявителя)    (подпись заявителя)          (дата)

Совершеннолетние члены семьи:

1) ____________________________________________ ___________________;

                 (ф.и.о., подпись)                    (дата)

2) ____________________________________________ ___________________;

                 (ф.и.о., подпись)                    (дата)

3) ____________________________________________ ___________________;

                 (ф.и.о., подпись)                    (дата)

4) ____________________________________________ ___________________.

                 (ф.и.о., подпись)                    (дата)

5) ____________________________________________ ___________________.

                 (ф.и.о., подпись)                    (дата)

6) ____________________________________________ ___________________.

                 (ф.и.о., подпись)                    (дата)

7) ____________________________________________ ___________________.

                 (ф.и.о., подпись)                    (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

2) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

3) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

4) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

5) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

6) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

7) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

8) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

9) ________________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

10) _______________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

11) _______________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

12) _______________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

13) _______________________________________________________________;

                (наименование документа и его реквизиты)

14) _______________________________________________________________.

                (наименование документа и его реквизиты)