Приложение. Заявление

Приложение
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 15 апреля 2020 г. N 126

                           В _______________________________________

                           _________________________________________

                           (наименование многофункционального центра

                               предоставления государственных и

                             муниципальных услуг, действующего на

                               территории Удмуртской Республики)

                           от ______________________________________

                           _________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя

                                       (представителя)

                           Адрес ___________________________________

                           _________________________________________

                           Телефон _________________________________

                           СНИЛС (заявителя) _______________________

                           номер удостоверения многодетного родителя

                           (опекуна, попечителя) ___________________

Заявление

    Прошу   предоставить    компенсационные    выплаты   на   оплату

коммунальных услуг за период с 1 апреля 2020 года по  30  июня  2020

года мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место работы	Наличие мер социальной поддержки
1			Заявитель

    Компенсацию прошу перечислять _________________________________