Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Администрации города
от 10 апреля 2020 г. N 3677

                     Директору МБУ "Комплексный центр

                     социального обслуживания населения

                     по _____________________________________________

                                       (наименование)

                     району города Челябинска

                     от гр. _________________________________________

                     ________________________________________________

                     ________________________________________________

                     _______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                     зарегистрированной(ого) по адресу: _____________

                     ________________________________________________

                     _______________________________________________,

                      (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                             номера дома, корпуса, квартиры)

                     место фактического проживания __________________

                     ________________________________________________

                     _______________________________________________,

                      (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                            номера дома, корпуса, квартиры)

                     паспортные данные ______________________________

                     ________________________________________________

                     ________________________________________________

                           (серия и номер, кем и когда выдан)

                     СНИЛС __________________________________________

                     электронный адрес _____________________________,

                     телефон _______________________________________,

                             Заявление

     Прошу оказать натуральную помощь  в  виде  продуктов  питания  в

связи с трудной жизненной ситуацией,  возникшей в связи с введением в

городе   Челябинске   режима    повышенной   готовности    вследствие

распространения коронавирусной инфекции.

     Сообщаю о себе следующие сведения (нужное подчеркнуть):

     - потерял(а) работу;

     - приостановлена деятельность организации, в которой работал(а);

     - иное (указать) ______________________________________________.

     Подлинность представленных мной сведений подтверждаю.

Предупрежден(а)     об   ответственности   за   сокрытие  сведений  и

предоставление заведомо  неверных   сведений,   влияющих   на   право

получение натуральной помощи. Даю согласие на проверку  специалистами

управления социальной защиты населения представленных мной сведений.

     Даю согласие на обработку персональных данных,  необходимых  для

оказания натуральной помощи.

"____" ________ 2020 г.                         _____________________

                                                 (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист    ________________________   ____________________________

                      (подпись)              (фамилия, инициалы)