Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению Администрации города
от 10 апреля 2020 г. N 3677

                     Начальнику __________________________ управления

                                     (наименование)

                     социальной    защиты   населения   Администрации

                     города Челябинска

                     от гр.__________________________________________

                     ________________________________________________

                     ________________________________________________

                     _______________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                     зарегистрированной(ого) по адресу: _____________

                     ________________________________________________

                     _______________________________________________,

                      (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                            номера дома, корпуса, квартиры)

                     место фактического проживания __________________

                     ________________________________________________

                     _______________________________________________,

                      (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                            номера дома, корпуса, квартиры)

                     паспортные данные ______________________________

                     ________________________________________________

                     ________________________________________________

                           (серия и номер, кем и когда выдан)

                     СНИЛС __________________________________________

                     электронный адрес _____________________________,

                     телефон _______________________________________,

                           Заявление

     Прошу оказать адресную  материальную  помощь  в  связи с трудной

жизненной   ситуацией,  возникшей  в  связи   с  введением  в  городе

Челябинске режима повышенной готовности   вследствие  распространения

коронавирусной инфекции.

     Сообщаю о себе  следующие  сведения:  зарегистрирован  в  Центре

занятости населения в качестве безработного с "___" ____ 2020 года.

     Прошу перечислить материальную помощь через ____________________

____________________________________________________________________,

    (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N ___________________________________________________________

             (номер личного счета в банке/кредитной организации)

     Наименование карты (нужное подчеркнуть): "Мир", "Виза,

Мастеркард", "Маэстро", иная (указать наименование) _________________

_____________________________________________________________________

     Подлинность представленных мной сведений подтверждаю.

Предупрежден(а)   об   ответственности   за   сокрытие   сведений   и

предоставление   заведомо   неверных   сведений,  влияющих  на  право

получение материальной помощи. Даю согласие на проверку специалистами

управления социальной защиты населения представленных мной сведений.

     Даю согласие на обработку персональных данных,  необходимых  для

оказания материальной помощи.

"____" ________ 2020 г.                         _____________________

                                                 (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист    ________________________   ____________________________

                      (подпись)              (фамилия, инициалы)