Приложение 2. Заявление о включении в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления Пермского края

Приложение 2
к Порядку
формирования и ведения реестра
организаций отдыха детей
и их оздоровления
на территории Пермского края

                                                                    Форма

                                Заявление

              о включении в реестр организаций отдыха детей

                    и их оздоровления Пермского края

I. Обязательные сведения:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя  организации  отдыха

детей и их оздоровления либо  индивидуального  предпринимателя   (далее -

Организация)

_________________________________________________________________________

2. Полное наименование Организации  _____________________________________

сокращенное (если имеется) наименование Организации _____________________

в  случае,  если  в  учредительных  документах  Организации  наименование

указано на одном из  языков  народов  Российской  Федерации  и   (или) на

иностранном  языке,  наименование  Организации   на   этом     языке (для

юридических лиц) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Адрес (место нахождения) Организации _________________________________

фактический адрес _______________________________________________________

контактный телефон (с кодом) ____________________________________________

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" (при наличии) ________________________________________________

4. Организационно-правовая форма Организации ____________________________

тип Организации _________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

6. Оказываемые Организацией услуги по организации отдыха  и  оздоровления

детей, в том числе по размещению, проживанию, питанию детей:

6.1. режим работы Организации (сезонный или круглогодичный) _____________

6.2. даты проведения смен _______________________________________________

6.3. средняя стоимость 1 дня пребывания в Организации ___________________

6.4. возрастная категория детей, принимаемых в Организацию ______________

6.5. условия проживания:

благоустройство корпусов, количество детей в комнате, проектная  мощность

Организации (для организаций отдыха детей и их оздоровления стационарного

типа)____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

количество  палаток  и  количество  мест  в  палатках,    стационарный ли

передвижной способ организации  жизнедеятельности  (для  детских  лагерей

палаточного типа) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.6. организация питания:

кратность питания _______________________________________________________

возможность организации диетического и (или) лечебного  питания  (наличие

лицензии  на  диетологию)   _____________________________________________

форма  организации  питания  (самостоятельно  Организацией     либо через

аутсорсинг     с      наименованием           аутсорсинговой организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

организация питания в  пищеблоке  или  кострового  питания  (для  детских

лагерей палаточного типа) _______________________________________________

6.7. наличие оборудованного  места  для  купания  с  указанием   его вида

(открытый или закрытый бассейн, открытый водоем с  оборудованным  пляжем)

_________________________________________________________________________

мероприятия по обеспечению безопасности детей ___________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата ввода в эксплуатацию  объектов  (зданий,  строений,  сооружений),

используемых организацией отдыха детей и их оздоровления (для организаций

отдыха    детей     и     их     оздоровления         стационарного типа)

_________________________________________________________________________

8.  Наличие  санитарно-эпидемиологического  заключения   о   соответствии

деятельности  в  сфере   организации   отдыха   и     оздоровления детей,

осуществляемой Организацией, санитарно-эпидемиологическим требованиям,  а

также         дата         выдачи          указанного          заключения

_________________________________________________________________________

9.  Результаты  проведения  органами,   осуществляющими   государственный

контроль (надзор), плановых и внеплановых проверок в  текущем  году  (при

наличии)  и  в  предыдущем  году_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.  Наличие  лицензии  на  медицинскую  деятельность  либо   договора об

оказании  медицинской   помощи,   заключаемого   между     Организацией и

медицинской организацией ________________________________________________

11. Наличие лицензии на  осуществление  образовательной   деятельности (в

случае  осуществления  Организацией   образовательной     деятельности по

основным  и  дополнительным  общеобразовательным   программам,   основным

программам профессионального обучения) __________________________________

12. Обеспечение в Организации доступности  услуг  для   детей-инвалидов и

детей  с  ограниченными  возможностями  здоровья   с     указанием группы

заболеваний, с  которыми  принимаются  дети,  в  том  числе   условий для

хранения  лекарственных  препаратов   для   медицинского     применения и

специализированных продуктов лечебного питания, передаваемых в  указанную

организацию  родителями  или  иными  законными  представителями  ребенка,

нуждающегося в соблюдении предписанного лечащим врачом режима лечения  (в

случае приема данных категорий детей в  организацию  отдыха  детей   и их

оздоровления) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II.  Дополнительные  сведения,  представляемые  Организацией  по   своему

усмотрению:

1. Основания использования имущественного  комплекса,  на  базе  которого

Организация осуществляет или намерена осуществлять деятельность  в  сфере

организации  отдыха  и оздоровления  детей ______________________________

_________________________________________________________________________

2. Наличие и срок действия паспорта безопасности ________________________

3. О принятии сертификатов на отдых детей и их оздоровление, дающих право

на частичную оплату путевки _____________________________________________

4. Наличия условий для осуществления деятельности по организации детского

специализированного (профильного) лагеря ________________________________

форма организации деятельности - детский специализированный  (профильный)

лагерь или профильная смена (в случае если Организация  осуществляет  или

планирует    осуществлять    деятельность    по       организации детских

специализированных(профильных) лагерей) _________________________________

_________________________________________________________________________

5. иные сведения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:	1.	копии учредительных документов, заверенные в установленном порядке <2> (поименовать) на ____ л. в 1 экз.
	...	документы или их копии, подтверждающие достоверность сведений, указанных в разделе I настоящего заявления (поименовать каждый) _______________ на ____ л. в 1 экз.
	...	копия правоустанавливающего документа на имущественный комплекс Организации (поименовать) _______ ______________________________ на ___ л. в 1 экз.
	...	копия титульного листа паспорта безопасности на 1 л. в 1 экз.
	...	положение об Организации (в случае если Организация не является юридическим лицом) на ___ л. в 1 экз.
	...	документы, или их копии, подтверждающие иные сведения, представленные по усмотрению Организации для включения в реестр (поименовать каждый) _______________ на ____ л. в 1 экз.

--------------------------------

<2> Статья 77 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате  от

11 февраля 1993 г. N 4462-I

Руководитель Организации

(индивидуальный предприниматель) __________________ _____________________

                                       (подпись)        Ф.И.О.

М.П. (при наличии)