Приложение 3. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде освобождения от оплаты инвестиционных расходов

Приложение 3
к порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки многодетным семьям,
проживающим в жилых помещениях
наемного дома по адресу: город Сургут,
улица Ивана Захарова, дом 12,
по договорам найма жилых помещений

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде освобождения от оплаты инвестиционных расходов

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

_______________________________________________________________

Почтовый адрес для направления информации: ____________________

_______________________________________________________________

Телефон: ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование __________________________________________________

Серия ____________ Номер _______________ Дата выдачи ___________

Кем выдан ______________________________________________________

Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде частичного освобождения от оплаты инвестиционных расходов (включая доходность собственных инвестиционных расходов) для многодетных семей, зарегистрированных и проживающих в жилых помещениях наемного дома социального использования по адресу: город Сургут, улица Ивана Захарова, дом 12, и заключивших договоры найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или договоры найма жилых помещений на жилое помещение, расположенное по адресу: город Сургут, улица Ивана Захарова, дом 12, квартира _______.

К заявлению прилагаю:

N пп	Наименование документа	Вид документа (оригинал, копия)	Количество листов
Итого листов

Я уведомлен(а) об обязанности в течение трех рабочих дней в письменной форме уведомлять управление учёта и распределения жилья Администрации города об изменении жилищных условий.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я _____________________________________________________________

                                                        Ф.И.О.

даю согласие на обработку моих персональных данных. Цель обработки персональных данных: предоставление мне дополнительной меры социальной поддержки в виде частичного освобождения от оплаты инвестиционных расходов (включая доходность собственных инвестиционных расходов) для многодетных семей, зарегистрированных и проживающих в жилых помещениях наемного дома социального использования по адресу: город Сургут, улица Ивана Захарова, дом 12, и заключивших договоры найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или договоры найма жилых помещений на жилое помещение, расположенное по адресу: город Сургут, улица Ивана Захарова, дом 12, квартира _______.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме.

Оператор: управление учёта и распределения жилья Администрации города, адрес: город Сургут, улица Гагарина, дом 11.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения дополнительной меры социальной поддержки. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

__________________________ подпись заявителя

"___" ________________ 20_ г. дата

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Подпись работника	Расшифровка подписи