Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 13.04.2020 N 48-пк

Приложение 5.1
к Регламенту

N	В Администрацию города Тюмени
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН		контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в части продления срока действия разрешения на ________________________________________________
(строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства
до ___________________________________________________________________
(указать планируемую дату окончания строительства)
_____________________________________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
по адресу: ____________________________________________________________
Строительство, реконструкция указанного объекта капитального строительства ведется с _____________________________________________________________
(указать дату начала строительства)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом *:
	В электронном виде на указанный выше электронный адрес						почтовым отправлением
	при личном обращении **
2.	Подпись заявителя (представителя заявител