Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 13.04.2020 N 48-пк

Приложение 6
к Регламенту

N	В Администрацию города Тюмени
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН		контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать (отметить одно из нижеперечисленного знаком "V"):
	разрешение на ввод объекта в эксплуатацию
	разрешение на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства
_____________________________________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
____________________________________________________________________
по адресу: ____________________________________________________________
* Сведения о раннее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом **:
	В электронном виде на указанный выше электронный адрес						почтовым отправлением
	при личном обращении ***
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________					"__" ___________ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата: