Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 13.04.2020 N 49-пк

                                                                Утверждаю

                                      Руководитель Уполномоченного органа

                                              Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

                                              "___" ____________ 20___ г.

                                   Акт

             проверки соблюдения земельного законодательства

"___" ____________ 20___ г.        Время проверки               г. Тюмень

     Место составления акта: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. должностного (ых) лица (лиц), занимаемая (ые) должность (и))

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника, владельца, землепользователя, арендатора земельного

 участка или их представителей, с указанием документов, подтверждающих их

                         полномочия, эксперта)

на основании ____________________________________________________________

  (указывается наименование, дата и номер решения о проведении проверки)

произвели проверку соблюдения обязательных требований ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      адрес земельного участка (местоположение), кадастровый номер

         (при наличии), Ф.И.О. гражданина, паспортные данные,

                         адрес местожительства)

Проверкой установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (описание территории, строений, сооружений, ограждений, межевых знаков,

   признаков нарушения земельного законодательства, другая информация)

     Приложение:     (протоколы,    заключения,    фото-,    видеосъемка,

инструментальная  съемка, объяснения и (или) замечания по содержанию акта

и (или() в отношении проводимой проверки) _______________________________

     Акт подписали: _____________________ _______________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

                    _____________________ _______________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

Копию акта получил: _____________________________________________________

                                Схема

  расположения земельного участка, размеры и результаты обмера, площадь,

                       особые отметки (Масштаб)

Подпись лиц, проводивших обмер: _________________________________________

                                     (подпись)            (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                     (подпись)            (Ф.И.О.)

Присутствующий:                 _________________________________________

                                     (подпись)            (Ф.И.О.)