Приложение N 2. Заявление несовершеннолетнего о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии до достижения четырнадцати лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача разрешения по совместной
просьбе родителей на изменение
имени ребенка, не достигшего возраста
четырнадцати лет, а также, на изменение
присвоенной ему фамилии на фамилию
другого родителя"

                                      Начальнику Управления образования

                                       __________________________________

                                       от гр. __________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       зарегистрирован по адресу: _______

                                       ________________________________

                                       фактически проживает по адресу:

                                       __________________________________

                                       Паспортные данные:

                                       серия __________, N _____________,

                                       выдан (кем и когда) ______________

                                       _________________________________,

                                       номер телефона __________________.

                      ЗАЯВЛЕНИЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

             о выдаче разрешения на изменение имени и (или)

                 фамилии до достижения четырнадцати лет

     Я, ________________________________________, ______________________,

                       (Ф.И.О.)                     (дата рождения)

согласна(ен) на изменение:

своего имени на_________________________________________________________,

своей фамилии на _______________________________________________________.

"_____" __________ 20____г.        _____________/ _____________________ /

                                     (подпись)    (расшифровки подписи)

     Заявление несовершеннолетнего _______________________________ принял

специалист отдела опеки и попечительства ________________________________

"____" _______________ 20_____г.