Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенку до достижения им возраста четырнадцати лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача разрешения по совместной
просьбе родителей на изменение
имени ребенка, не достигшего возраста
четырнадцати лет, а также, на изменение
присвоенной ему фамилии на фамилию
другого родителя"

                                       Начальнику Управления образования

                                       __________________________________

                                       от гр. __________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       зарегистрирован по адресу: _______

                                       ________________________________

                                       фактически проживает по адресу:

                                       __________________________________

                                       Паспортные данные:

                                       серия ____________, N ___________,

                                       выдан (кем и когда) ______________

                                       _________________________________,

                                       номер телефона __________________.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии

          ребенку до достижения им возраста четырнадцати лет

     Прошу разрешить изменить моему несовершеннолетнему ребенку

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

имя на _________________________________________________________________,

фамилию на _____________________________________________________________.

     Причины изменения имени и (или)фамилии: ____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Согласие всех заинтересованных сторон имеется.

"____" ____________ 20____г.           ____________(____________________)

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

-----------------------------линия отреза--------------------------------

      Заявление ________________________ принял специалист отдела опеки и

попечительства _______________, входящий N____ от "___" ________20 г.

     Дата выдачи предварительного разрешения или мотивированного отказа

"_____" ___________ 20____года.