Приложение

Приложение
к приказу
департамента природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Костромской области
от 15 апреля 2020 года N 124

Форма

Фирменный бланк                      Директору департамента природных

или угловой штамп                    ресурсов и охраны окружающей среды

заявителя                            Костромской области

(при наличии)                        ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 Заявление

     Прошу провести государственную экспертизу __________________________

                                              (указать объект экспертизы:

_________________________________________________________________________

              запасы полезных ископаемых, запасы подземных вод,

                          геологическая информация

_________________________________________________________________________

     о предоставляемых в пользование участках недр местного значения)

по месторождению, участку недр __________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (наименование)

     К заявлению прилагаются:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать название геологического отчета, материалов)

    Наименование предприятия, отдельной производственной территории:

_________________________________________________________________________

    Юридический адрес: __________________________________________________

    Почтовый адрес: _____________________________________________________

    Телефон: ____________________________________________________________

    Адрес электронной почты: ____________________________________________

    ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________________________

    ИНН/КПП _____________________________________________________________

    ОКВЭД _______________________________________________________________

    Ф.И.О. руководителя организации _____________________________________

Фамилия, имя, отчество

исполнителя _____________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г. _____________ _______________________________

                              (подпись)           (расшифровка)

М.П. (при наличии)

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                         (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных  данных"

на автоматизированную, а   также  без использования средств автоматизации

обработку   моих персональных   данных   в   целях  получения  заключения

государственной  экспертизы,    а    именно   на   совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3  статьи  3  Федерального закона "О персональных

данных", со сведениями, представленными мной в __________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

для подготовки заключения государственной экспертизы <*>

     Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  законодательством   Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

"___" _____________ 20___ г.  _____________ _____________________________

           (дата)               (подпись)         (фамилия, инициалы)

--------------------------------

<*> Согласие  на  обработку персональных данных дается в случае обращения

за получением государственной услуги физического лица.