Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации области
от 14 апреля 2020 г. N 122

"Приложение N 9
к Положению о порядке предоставления
мер социальной поддержки многодетным семьям

                                      В территориальный отдел или

                                      уполномоченное учреждение

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия ________ N _________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                            (дата выдачи, кем выдан)

                                  Заявление

       на получение справки о получении мер социальной поддержки

                               многодетных семей

     Прошу  выдать  мне  справку  о  получении  мер социальной поддержки,

предусмотренных  пунктом  2  статьи 2 Закона области от 11 января 2005 г.

N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей".

Подтверждаю, что моя семья является многодетной:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Место жительства

     Подтверждаю,  что мои несовершеннолетние дети не находятся на полном

государственном обеспечении.

     Подтверждаю,  что  по  отношению к своим несовершеннолетним детям не

лишена(ен) родительских прав.

     Правильность      представленных    мною    сведений    подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

     В целях реализации моих прав на государственную поддержку

_________________________________________________________________________

           (территориальный отдел или уполномоченное учреждение)

вправе   осуществлять   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение    (обновление,  изменение),  использование  моих  персональных

данных  в  течение  необходимого  срока,  за  исключением размещения их в

общедоступных источниках.

"____" ____________ 20__ г. __________ _______________________

                            (подпись)   (расшифровка подписи)

Заявление принято

"___" ____________ 20__ г. ______________________________________

                           (должность лица, принявшего заявление)

__________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)"