Приложение. Заявление о назначении выплаты

Информация об изменениях:

Заголовок приложения изменен с 4 июня 2020 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 4 июня 2020 г. N 331

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку осуществления ежемесячной
денежной выплаты на ребенка, гражданина
Российской Федерации, рожденного
с 1 января 2018 года по 31 декабря
2019 года включительно, при отсутствии на
дату обращения за выплатой права на
получение ежемесячных выплат, установленных
Федеральным законом от 28 декабря 2017 года
N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям,
имеющим детей" и Указом Президента
Российской Федерации от 7 апреля 2020 года
N 249 "О дополнительных мерах социальной
поддержки семей, имеющих детей"
(с изменениями от 4 июня 2020 г.)

                              Руководителю__________________________

                              (орган труда и социальной защиты

                              населения Республики Крым)

                              от____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                              ______________________________________

                              дата рождения________________________,

                              проживающего(ей) по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              _____________________________________,

                              документ, удостоверяющий личность:

                              __________N___________________________

                              выдан:________________________________

                              "__"________________ г.

                              телефон:______________________________

                               Заявление N_______

    Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка до

достижения им возраста трех лет (далее - ежемесячная выплата)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                      и дата рождения)

в соответствии с Указом Главы Республики Крым от 14 апреля 2020 года

N 106-У "Об установлении в Республике Крым дополнительных мер

социальной поддержки, предоставляемых в связи с распространением

новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)".

     Прошу осуществлять ежемесячную выплату путем перечисления

денежных средств через:

- отделение почтовой связи__________________________________________

- кредитную организацию_____________________________________________

  на счет___________________________________________________________

Сообщаю следующие сведения:

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей), дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность
1

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1

Копии с оригиналами сверены, оригиналы мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                   (подпись заявителя, ФИО)

Настоящим подтверждаю, что на ребенка ______________________________

не предоставляется выплата, установленная Указом Президента

Российской Федерации от 7 апреля 2020 года N 249 "О дополнительных

мерах социальной поддержки семей, имеющих детей" (далее - Указ

Президента РФ N 249).

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                   (подпись заявителя, ФИО)

Мне разъяснено, что в случае назначения выплаты, установленной

Указом Президента РФ N 249 _________, осуществление ежемесячной

выплаты прекращается.

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                   (подпись заявителя, ФИО)

Настоящим подтверждаю, что на ребенка ______________________________

не предоставляется выплата, установленная Федеральным законом

от 28 декабря 2017 года N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям,

имеющим детей" (далее - Федеральный закон N 418-ФЗ)

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                   (подпись заявителя, ФИО)

Мне разъяснено, что в случае назначения выплаты, установленной

Федеральным законом N 418-ФЗ на ребенка ___________________________,

осуществление ежемесячной выплаты прекращается.

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                   (подпись заявителя, ФИО)

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган труда и социальной

защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

ежемесячной выплаты. В случае непредставления сведений о названных

обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь

возместить излишне выплаченную сумму ежемесячной выплаты в полном

объеме.

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                   (подпись заявителя, ФИО)

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку в установленном порядке органу труда и социальной

населения ________________________________, ГКУ РК "Центр социальных

выплат", Министерству труда и социальной защиты Республики Крым моих

персональных данных в целях назначения ежемесячной выплаты на

ребенка до достижения им возраста трех лет.

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                   (подпись заявителя, ФИО)

Документы принял:

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                    (ФИО, подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил ____________________

                                                     (подпись)

                          линия отреза

--------------------------------------------------------------------

                     Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы