Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 1 июня 2020 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 23 мая 2020 г. N 283

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку осуществления единовременной
выплаты в размере 10000 рублей на каждого
ребенка, гражданина Российской
Федерации, в возрасте от 16 до 18 лет
(при условии рождения ребенка
с 1 января 2002 года по 10 мая 2004 года
включительно), одному из родителей
(усыновителей, опекуну (попечителю)
(с изменениями от 23 мая 2020 г.)

                                Руководителю ____________________

                                        (орган труда и социальной

                                          защиты Республики Крым)

                                             ____________________

                                                   (Ф.И.О.)

                        Заявление

        о предоставлении единовременной выплаты

1. Сведения о заявителе

Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________

Статус __________________________________________________________

                   (мать, отец - указать нужное)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                       код подразделения)

Адрес регистрации (места пребывания) ____________________________

__________________________________ Телефон ______________________

Адрес электронной почты: ________________________________________

2. Сведения о представителе (о доверенном лице)

Ф.И.О. __________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица)

_________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                       код подразделения)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) законного

представителя ___________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного

лица) ___________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, дата выдачи,

                        код подразделения)

Телефон _____________ Адрес электронной почты ___________________

3. Прошу предоставить единовременную выплату на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа ЗАГС, составившего запись), паспортные данные	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	СНИЛС	Наименование и местонахождение организации общего образования, среднего профессионального образования, высшего образования

4. Прошу средства перечислять (указать нужное):

на мой лицевой счет _____________________________________________,

                           (указать номер лицевого счета)

открытый в ______________________________________________________;

                       (указать наименование банка)

отделение почтовой связи Федерального государственного унитарного

предприятия "Почта Крыма" по месту жительства (пребывания)

_____________________________________________

  (указать номер почтового отделения связи)

5. Информацию об установлении единовременной выплаты прошу

сообщить _________________________________________________________

             (по номеру телефона, адресу электронной почты)

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден) _____________________________________

                                    (подпись заявителя)

______________________                       ________________

 (подпись заявителя)                             (дата)

6. Я, ___________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю своё согласие _______________________________________________,

                  (наименование органа труда и социальной защиты)

расположенному по адресу: _______________________________________,

- Государственному казенному учреждению Республики Крым "Центр

социальных выплат, модернизации и укрепления материально-

технической базы учреждений социального обслуживания и занятости

в Республике Крым", расположенному по адресу: г. Симферополь,

бул. И. Франко, 25;

- Министерству труда и социальной защиты Республики Крым,

расположенному по адресу: г. Симферополь, ул. Крылова, 7, на

обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка

(детей)

__________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, детей)

Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Данное согласие действует до момента отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных, мне разъяснен порядок отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных.

"__" ____________ 20__ г. _____________________________________

                                       (Ф.И.О.)

Заявление и документы _________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

приняты на ___ л. и зарегистрированы N ____   _________________

                                                   (дата)

Специалист, принявший документы _______________________________

                                      (Ф.И.О., подпись)

----------------------------------------------------------------------

                             Линия отреза

                        Расписка-уведомление

Специалистом ___________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

приняты от _____________________________________________________

                     (фамилия, инициалы заявителя)

заявление (регистрационный номер)______ и документы на ____ л.

Дата приема заявления __________ 2020 г., N журнала учета ______

N записи __________

Для справок:

телефон ________________________________________________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста _________________________