Приложение. Заявление о назначении выплаты

Приложение
к Порядку осуществления
единовременной выплаты
на ребенка-инвалида

                              Руководителю__________________________

                              (орган труда и социальной защиты

                              населения Республики Крым)

                              от____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                              ______________________________________

                              дата рождения________________________,

                              проживающего(ей) по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              _____________________________________,

                              документ, удостоверяющий личность:

                              __________N___________________________

                              выдан:________________________________

                              "__"________________ г.

                              телефон:______________________________

                               Заявление N_______

     Прошу назначить мне единовременную денежную выплату на ребенка-

инвалида (далее - единовременная выплата)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                          и дата рождения)

в соответствии с Указом Главы Республики Крым от 14 апреля 2020 года

N 106-У "Об установлении в Республике Крым дополнительных мер

социальной поддержки, предоставляемых в связи с распространением

новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)".

     Прошу осуществлять единовременную выплату путем перечисления

денежных средств через:

- отделение почтовой связи Федерального государственного унитарного

  предприятия "Почта Крыма" ________________________________________

- кредитную организацию ____________________________________________

  на счет___________________________________________________________

Сообщаю следующие сведения:

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей), дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность
1

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1

Копии с оригиналами сверены, оригиналы мне возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                   (подпись заявителя, ФИО)

     В случае непредставления сведений о названных обстоятельствах

либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне

выплаченную сумму единовременной выплаты в полном объеме.

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                   (подпись заявителя, ФИО)

     Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие

на обработку в установленном порядке органу труда и социальной

защиты населения Республики Крым __________________________________,

ГКУ РК "Центр социальных выплат", Министерству труда и социальной

защиты Республики Крым моих персональных данных в целях

предоставления единовременной денежной выплаты на ребенка-инвалида

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                   (подпись заявителя, ФИО)

Документы принял:

"__"__________ 20__ г.     _________________________________________

                                    (ФИО, подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил ____________________

                                                     (подпись)

                            линия отреза

--------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	ФИО, подпись специалиста, принявшего документы