Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления

В комиссию по землепользованию и застройке (комитет по строительству, архитектуре и развитию города Барнаула)

Фамилия ___________________________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ______________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ____________ серия ______________________ выдан __________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства: __________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

* СНИЛС ___________________________________________________________________________________

ИНН (при наличии) __________________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________________________________

Наименование юридического лица ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) его постоянно действующего исполнительного органа,

___________________________________________________________________________________________

ИНН/ОГРН /____________________________________/____________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________________________________

Данные представителя

Ф.И.О._____________________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ________ серия________________ выдан ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

Место жительства __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании _________________________________________________________________,

выданной (удостоверенной) _________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________________________

зарегистрированной ________________________________________________________________________

Номера контактных телефонов _______________________________________________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства), расположенного (ых) по адресу:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Перечень
прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявители - граждане (физические лица), юридические лица	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные данные предоставлены для обработки с целью предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить):

	в виде бумажного документа, при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ);
	в виде бумажного документа, посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, посредством электронной почты, через городской портал (в случае подачи заявления через городской портал)

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________20___г	__________________	________________________
дата подачи (направления) заявления	подпись заявителя	Ф.И.О.

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя.