Приложение 3. Экзаменационный лист муниципального служащего

Приложение 3
к Положению "О порядке присвоения
классных чинов муниципальным служащим
Златоустовского городского округа"

            _____________________________________________________

                 (наименование органа местного самоуправления

              (структурного подразделения), отраслевого органа)

                          Экзаменационный лист

                        муниципального служащего

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения

_________________________________________________________________________

3. Сведения об образовании, повышении квалификации, переподготовке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (когда и какое учебное заведение окончил, специальность,

_________________________________________________________________________

     квалификация по образованию, сведения о повышении квалификации,

_________________________________________________________________________

         переподготовке, наличие ученой степени, ученого звания,

_________________________________________________________________________

                           дата их присвоения)

_________________________________________________________________________

4. Замещаемая  должность  на дату проведения квалификационного экзамена и

дата назначения на эту должность ________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Стаж муниципальной службы ____________________________________________

6. Общий  трудовой  стаж  (в том числе стаж работы по специальности, стаж

работы в данном органе местного самоуправления, отраслевом органе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Ранее присвоен квалификационный разряд (чин, ранг) ___________________

_________________________________________________________________________

                (дата, номер распоряжения или приказа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Вопросы к муниципальному служащему и краткие ответы на них

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Замечания и предложения, высказанные квалификационной комиссией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Предложения, высказанные муниципальным служащим

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Оценка  муниципального  служащего  по  результатам  квалификационного

экзамена ________________________________________________________________

   (признать, что муниципальный служащий сдал квалификационный экзамен

           и рекомендовать его для присвоения классного чина)

_________________________________________________________________________

 (признать, что муниципальный служащий не сдал квалификационный экзамен)

12. Количественный состав квалификационной комиссии ___________ человек.

На заседании присутствовало _______ членов квалификационной комиссии.

Количество голосов:

"за" _______ человек,

"против" _______ человек,

"воздержались" _______ человек.

13. Примечание

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Председатель

квалификационной комиссии      ____________     ________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

квалификационной комиссии      ____________     ________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Секретарь квалификационной

комиссии                       ____________     ________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Члены квалификационной

комиссии                       ____________     ________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

                               ____________     ________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

                               ____________     ________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

                               ____________     ________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

                               ____________     ________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата проведения квалификационного экзамена "___" _____________ 20___ г.

С экзаменационным листом ознакомлен(а) _________ ______________________

                                       (подпись) (расшифровка подписи)

"___" _____________ 20___ г.