Приложение 1. Заявка на участие в открытом конкурсе на право осуществления перевозок автомобильным транспортом по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по лоту

Приложение 1
к Положению о порядке проведения
открытого конкурса на право осуществления
перевозок автомобильным транспортом по муниципальным
маршрутам регулярных перевозок по нерегулируемым
тарифам на территории Вышневолоцкого городского округа

                           Заявка

      на участие в открытом конкурсе на право осуществления

перевозок автомобильным транспортом по муниципальным маршрутам

регулярных перевозок по лоту N ___________ (при наличии)

     1. Сведения о претенденте:

     Для юридических лиц:

     фирменное наименование (наименование) ______________________________

     идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     сведения об организационно-правовой форме __________________________

     место нахождения ___________________________________________________

     сведения о руководителе: ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество; должность;

                              документ, на основании  которого действует)

     почтовый адрес _____________________________________________________

     номер контактного телефона, факса __________________________________

     адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

     Для индивидуальных предпринимателей:

     фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     паспортные данные __________________________________________________

     сведения о месте жительства ________________________________________

     идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     номер контактного телефона, факса __________________________________

     адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

     Для простого товарищества:

     Участник 1: _______________________________________________________,

     (наименование (для юридического лица) и фамилия, имя, отчество  (для

индивидуального  предпринимателя),  организационно-правовая  форма   (для

юридического    лица),    паспортные    данные    (для    индивидуального

предпринимателя), идентификационный номер  для  налогоплательщика,  место

нахождения, почтовый адрес (для  юридического  лица),  сведения  о  месте

жительства (для индивидуального предпринимателя), сведения о руководителе

(для юридического лица: фамилия, имя, отчество; должность;  документ,  на

основании которого действует), номер контактного телефона,  факса,  адрес

электронной почты (при наличии))

     Участник 2: _______________________________________________________,

     (наименование (для юридического лица) и фамилия, имя, отчество  (для

индивидуального  предпринимателя),  организационно-правовая  форма   (для

юридического    лица),    паспортные    данные    (для    индивидуального

предпринимателя), идентификационный номер  для  налогоплательщика,  место

нахождения, почтовый адрес (для  юридического  лица),  сведения  о  месте

жительства (для индивидуального предпринимателя), сведения о руководителе

(для юридического лица: фамилия, имя, отчество; должность;  документ,  на

основании которого действует), номер контактного телефона,  факса,  адрес

электронной почты (при наличии)  и  т.д. по  каждому  участнику  простого

товарищества в лице __________________________________________________,

     (должность, фамилия, имя, отчество - полностью)

     уполномоченного  действовать  от  лица  простого     товарищества на

основании представленного договора либо доверенности.

     2. Изучив конкурсную документацию на право  осуществления  перевозок

автомобильным транспортом по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

по нерегулируемым тарифам на территории Вышневолоцкого городского округа,

а также  применимые  к  данному  открытому  конкурсу   законодательство и

нормативные правовые акты _______________________________________________

                            (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                             индивидуального предпринимателя или

                            участника договора простого товарищества)

     ____________________________________________________________________

     сообщает о своем согласии с порядком проведения открытого конкурса и

условиями обслуживания маршрута(ов), в связи  с  чем  просит   включить в

число  участников  открытого  конкурса,  в  соответствии   с   условиями,

приведенными в конкурсной документации.

     Сведения, предоставляемые в соответствии с ч. 4.1 ст. 24 ФЗ N 220:

N п/п	Наименование сведений	Количество (ед.)
1	2	3
1.	количество дорожно-транспортных происшествий, повлекших за собой человеческие жертвы или причинение вреда здоровью граждан и произошедших по вине юридического лица, индивидуального предпринимателя, участников договора простого товарищества или их работников в течение года, предшествующего дате размещения извещения
2.	среднее количество транспортных средств, предусмотренных договорами обязательного страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров, действовавшими в течение года, предшествующего дате размещения извещения

     Государственные   регистрационные   знаки   транспортных    средств,

предусмотренных   договорами   обязательного   страхования    гражданской

ответственности  за   причинение   вреда   жизни,   здоровью,   имуществу

пассажиров,  действовавшими  в   течение   года,     предшествующего дате

размещения извещения:

N п/п	Государственный регистрационный знак транспортного средства (далее - ТС)	Срок действия договора обязательного страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров в отношении ТС (дата начала действия - дата окончания действия)	Количество календарных дней действия договора обязательного страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров, действовавших в течение года, предшествующего дате размещения извещения
1	2	3	4
...
	ИТОГО (по графе 4 таблицы)

     3.  Согласен  оказывать  услуги,  являющиеся   предметом   открытого

конкурса,  в  соответствии  с  требованиями  конкурсной   документации на

условиях, которые представлены в конкурсном предложении.

     4. В случае признания победителем открытого конкурса  беру  на  себя

обязательство обратиться в Администрацию Вышневолоцкого городского округа

с заявлением о выдаче свидетельства и карты  маршрута  в   соответствии с

требованиями конкурсной документации и условиями конкурсного предложения.

     5. В случае, если мое конкурсное предложение будет  признано  лучшим

после предложения победителя открытого конкурса, а  победитель  открытого

конкурса будет признан уклонившимся от  получения  свидетельства  и  карт

маршрута, обязуюсь получить свидетельство и карты маршрута в соответствии

с требованиями конкурсной  документации  и  условиями  моего  конкурсного

предложения.

     6.   Настоящим   гарантирую   достоверность     предоставленной мной

информации в заявке на участие в открытом конкурсе.

     7. Настоящее  заявление  служит  разрешением  наводить   справки или

проводить исследования с целью изучения отчетов, документов  и  сведений,

представленных в связи с данной заявкой, и  обращаться  к  уполномоченным

органам за  разъяснениями  относительно  вопросов,  а  также  разрешением

любому лицу  или  уполномоченному  представителю  любой   организации, на

которое содержится ссылка в  сопровождающей  документации,  предоставлять

любую информацию, которую Вы сочтете необходимой для проверки заявлений и

сведений, содержащихся в данной заявке, или относящихся к ресурсам, опыту

и компетенции участника открытого конкурса.

     Нижеподписавшиеся   удостоверяют,   что   сделанные      заявления и

предоставленные сведения являются полными и верными во всех деталях.

     К  настоящему  заявлению  прилагаю  документы,    представляемые для

участия в открытом конкурсе, согласно описи.

_____________________	_____________________	_____________________
Должность уполномоченного представителя (претендента)	Подпись уполномоченного представителя (претендента)	Ф.И.О. уполномоченного представителя (претендента)

     М.П. (при наличии)