- Главная
- Приказ МЧС России от 16 марта 2020 г. N 171 "Об утверждении Административного регламента Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по предоставлению государственной услуги по регистрации декларации пожарной безопасности и формы декларации пожарной безопасности"
- Приложение N 2. Декларация пожарной безопасности
Приложение N 2. Декларация пожарной безопасности
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 16.03.2020 N 171
ФОРМА
Зарегистрирована
_________________________________________
(Наименование подразделения МЧС России,
предоставляющего государственную услугу)
"_____"_________________20____г.
Регистрационный N____________
Декларация пожарной безопасности
Настоящая декларация составлена в отношении_________________________
(Функциональное назначение;
_________________________________________________________________________
(полное наименование объекта защиты)
Собственник объекта защиты__________________________________________
(Указываются организационно-
_________________________________________________________________________
правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
физического лица, индивидуального предпринимателя, являющегося
_________________________________________________________________________
собственником объекта защиты или лицом, владеющим объектом защиты на
_________________________________________________________________________
праве хозяйственного ведения, оперативного управления либо ином законном
основании, предусмотренном федеральным законом или договором)
Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица____________________________
Идентификационный номер налогоплательщика___________________________
Место нахождения объекта защиты_____________________________________
(Указывается адрес объекта защиты)
Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического
(физического) лица (при наличии), которому принадлежит объект защиты
_________________________________________________________________________
Сведения о вводе объекта защиты в эксплуатацию, проведении
реконструкции, капитального ремонта, изменении класса функциональной
пожарной опасности (для объектов защиты, введенных в эксплуатацию)
_________________________________________________________________________
(дата ввода объекта защиты в эксплуатацию, проведения реконструкции,
_________________________________________________________________________
капитального ремонта, изменения класса функциональной пожарной
_________________________________________________________________________
опасности и объем проведенных работ по реконструкции, капитальному
_________________________________________________________________________
ремонту, а также реквизиты документов, на основании которых проводились
соответствующие работы)
|
N п/п |
Наименование раздела |
|||
|
1. |
Характеристика объекта защиты |
|||
|
|
Наименование параметра |
Значение параметра |
||
|
1.1 |
Степень огнестойкости |
|
||
|
1.2 |
Класс конструктивной пожарной опасности |
|
||
|
1.3 |
Класс функциональной пожарной опасности |
|
||
|
1.4 |
Высота здания |
|
||
|
1.5 |
Площадь этажа в пределах пожарного отсека здания |
|
||
|
1.7 |
Объем здания |
|
||
|
1.8 |
Количество этажей |
|
||
|
1.9 |
Категория наружных установок по пожарной опасности, категория зданий, сооружений по пожарной и взрывопожарной опасности (указывается для зданий производственного или складского назначения |
|
||
|
1.10. |
Перечень и тип систем противопожарной защиты (системы противодымной защиты, пожарной сигнализации, пожаротушения, оповещения и управления эвакуацией, внутренний и наружный противопожарные водопроводы) |
|
||
|
| ||||
|
2. |
Оценка пожарного риска, проведенная на объекте защиты (Заполняется, если проводился расчет пожарного риска. В разделе указываются расчетные значения пожарного риска, а также комплекс выполняемых дополнительных инженерно-технических и организационных мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня пожарного риска, в том числе перечень и тип систем противопожарной защиты) |
|||
|
| ||||
|
3. |
Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара (Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо приводятся реквизиты документов страхования) |
|||
|
| ||||
|
4. |
Сведения о выполнении мероприятий по обеспечению пожарной безопасности, выполнение которых должно обеспечиваться на объекте защиты |
|||
|
|
Наименование противопожарного мероприятия |
Реквизиты нормативных правовых актов и нормативных документов по пожарной безопасности, перечень статей (частей, пунктов) устанавливающих требования пожарной безопасности к объекту защиты |
Сведения о выполнении выполняется/ не выполняется |
|
|
4.1 |
Противопожарные расстояния между зданиями и сооружениями |
|
|
|
|
4.2 |
Наружное противопожарное водоснабжение |
|
|
|
|
4.3 |
Проезды и подъезды для пожарной техники |
|
|
|
|
4.4 |
Конструктивные и объемно-планировочные решения, степень огнестойкости и класс конструктивной пожарной опасности |
|
|
|
|
4.5 |
Обеспечение безопасности людей при возникновении пожара, эвакуационные пути и выходы |
|
|
|
|
4.6 |
Обеспечение безопасности пожарно-спасательных подразделений при ликвидации пожара |
|
|
|
|
4.7 |
Системы противопожарной защиты (системы противодымной защиты, пожарной сигнализации, пожаротушения, оповещения и управления эвакуацией, внутренний и наружный противопожарные водопроводы) |
|
|
|
|
4.8 |
Размещение, управление и взаимодействие оборудования противопожарной защиты с инженерными системами зданий и оборудованием, работа которого направлена на обеспечение безопасной эвакуации людей, тушение пожара и ограничение его развития |
|
|
|
|
4.9 |
Организационно-технические мероприятия по обеспечению пожарной безопасности объекта защиты и противопожарный режим |
|
|
|
Настоящая декларация разработана
_________________________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (Подпись)
"____"_________________20___Г.
М.П. (при наличии)
Открыть документ в системе ГАРАНТ