Приложение. Заявление о выплате вознаграждения

Приложение
к Порядку выплаты в 2020 году вознаграждения
гражданам за сообщение информации о лицах, совершивших
действия, повлекшие возникновение лесного
пожара на территории Курганской области

                                       Директору Департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Курганской области

                                       от ______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии))

                                       проживающего (-ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       контактный телефон: ______________

                                                            (при наличии)

                                Заявление

Прошу    выплатить     вознаграждение  за  сообщение  информации о лицах,

совершивших    действия,    повлекшие  возникновение  лесного  пожара  на

территории Курганской области, по факту возникновения лесного пожара

_________________________________________________________________________

(краткие обстоятельства по факту возникновения лесного пожара)

________________________________________________________________________.

Выплату вознаграждения прошу перечислить на счет: N ____________________,

открытый в _____________________________________________________________,

                             (указать наименование банка)

корреспондентский счет __________, БИК ___________, ИНН банка __________,

КПП _________________.

     Почтовый адрес (адрес электронной почты) для направления уведомлений

________________________________________________________________________.

     Страховой    номер    индивидуального    лицевого счета    в системе

обязательного пенсионного страхования Российской Федерации

________________________________________________________________________.

Я ______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

подтверждаю    достоверность     сведений,    указанных    в    настоящем

заявлении,    а  также  даю  Департаменту  природных  ресурсов  и  охраны

окружающей    среды    Курганской  области  согласие  на  обработку  моих

персональных  данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

                           ______________________ "__" __________ 20__ г.

                             (подпись заявителя)