Приложение N 1. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписок из похозяйственных
книг", утверждённому Постановлением
Администрации городского округа Сызрань
от 17.04.2020 г. N 918

	Руководителю Муниципального казенного учреждения городского округа Сызрань "Ресурсный центр поддержки развития местного самоуправления"
	______________________________________
	от ____________________________________
	______________________________________
	проживающего по адресу: г. Сызрань,
	______________________________________
	телефон: ______________________________
	паспорт серия ______ номер _____________
	выдан: ________________________________
	______________________________________
	______________________________________

Заявление

Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги на хозяйство, расположенное по адресу:
город Сызрань, _____________________________________________________________________________
владельцем (членом) которого я являюсь, для __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Приложение:
копия документа, подтверждающего полномочия заявителя (при обращении с заявлением представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.
Всего приложений на ____ листах.
Способ получения результата муниципальной услуги _____________________________________________
(лично; в МКУ "РЦПРМС", в МФЦ; посредством почтового отправления) нужное указать
Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение, использование, распространение (в т.ч. передача), а также иных действий, совершаемых МКУ "РЦПРМС", МФЦ в целях предоставления муниципальной услуги, осуществления прав и исполнения обязанностей в рамках своих полномочий.
_____________________	_________________________
Дата подачи заявления	Подпись заявителя
Заявление принял
__________________________		_____________	____________________________
Ф.И.О., должность		подпись	дата