Приложение N 5. Заявление (малолетнего) о даче разрешения на выдачу доверенности от имени несовершеннолетних

Приложение N 5
к административному регламенту
Администрации города Ялта
Республики Крым по предоставлению
государственной услуги:
"Предоставление разрешения
на выдачу доверенности
от имени несовершеннолетних"

                               Главе администрации города Ялта

                               _________________________________

                               _________________________________

                               _________________________________

                                        (ФИО заявителя)

                               проживающего(ей) по адресу:

                               _________________________________

                               _________________________________

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                               _________________________________

                               _________________________________

                               телефон:_________________________

                          Заявление

                        (малолетнего)

          о даче разрешения на выдачу доверенности

                от имени несовершеннолетних

Прошу Вас дать согласие моим (моему) родителям (лю), законному

представителю (лям)___________________________________________

______________________________________________________________

            (ФИО родителей, законного представителя)

выдать доверенность на имя

______________________________________________________________

  (указать ФИО, дата рождения, серия и номер паспорта лица,

          в отношении которого выдается доверенность)

для представления моих интересов при__________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

   (указать обстоятельства, при которых должно происходить

               представление интересов ребенка)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"___"________20____г.   ___________________(___________________)

Начальник управления по делам несовершеннолетних и защите их прав Администрации города Ялта

Н.В. Зиновьев