Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 14 апреля 2020 г. N 348

                                                   Директору Департамента

                                                   имущественно-земельных

                                                   отношений города

                                                   Ростова-на-Дону

                                Заявление

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

  ____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ______________________

     Документ, удостоверяющий личность_______________:

     серия_______      номер      ________________,      дата      выдачи

______________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия ____________ номер ________________ выдано ___________________

  или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц, выдан

________________________________________________________________________,

     ОГРН (ОГРНИП) ________________, дата присвоения ___________________.

     В  лице ___________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                      (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                               (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________,

                                                  (при наличии)

     Местонахождение         заявителя                  (для юридического

лица) _____________________.

     Место   жительства   (регистрации)   заявителя   (для    физического

лица) __________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи   с

заявителем                       или                       представителем

заявителя ______________________________________________________________.

     Прошу выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельного

участка  для ___________________________________________________________.

     (наименование  планируемого  к  размещению  объекта,  вид   которого

определен Постановлением Правительства Российской Федерации N 1300,  либо

предполагаемые  цели  использования  земель  или  земельного    участка в

соответствии с подпунктами 1 - 3, 5  пункта  1  статьи  39.34  Земельного

кодекса Российской Федерации)

     1.        Кадастровый        номер        земельного         участка

_______________________________.

     2.   Адресные    ориентиры    земель    или       земельного участка

____________________.

     3.  Предполагаемый  срок   использования   земель   или   земельного

участка _______.

     4. Информация  о  технических  условиях  и  договоре  о  подключении

(технологическом   присоединении)    к    сетям    инженерно-технического

обеспечения(к электрическим сетям) ____________________________________.

     (в случае использования земель или земельного участка в соответствии

с Постановлением Правительства Российской Федерации N 1300)

     5.   Реквизиты   лицензии,    удостоверяющей    право    пользования

недрами/лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому

изучению недр __________________________________________________________.

     6.  Информация  о  необходимости   осуществления   рубок   деревьев,

кустарников,  расположенных  в   границах   земельного     участка, части

земельного  участка  или  земель  из   состава   земель   промышленности,

энергетики, транспорта, связи,  радиовещания,  телевидения,  информатики,

земель  для  обеспечения  космической   деятельности,   земель   обороны,

безопасности и земель иного специального назначения, в отношении  которых

подано     заявление,     -     в     случае     такой      необходимости

________________________________________________________________________.

     (в случае использования земель или земельного участка в соответствии

с подпунктами 1-3, 5 пункта 1 статьи 39.34 Земельного кодекса  Российской

Федерации)

     6.  Иные сведения: ________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов.

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю ______________.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат муниципальной услуги  по  выбору  заявителя  может  быть  выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/   - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Заявитель: __________________________________________________ ______

              (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя заявителя) (подпись)

     "____" _______________20____года.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко