Приложение 3. Санаторно-курортная карта для детей

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения
Орловской области
от 6 апреля 2020 года N 260

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________

                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________

 ____________________________________

                                                                               Медицинская документация

                                                                                  Форма N 076/у

 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России

 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

                              Санаторно-курортная карта для детей N _____

                                     "___"__________ 20__ года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

1. Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________________________________________

                     /--\              /--\                           /-----------------------------\

2. Пол    1. Мужской |  |   2. Женский |  |         3. Дата рождения  |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |

                     \--/              \--/                           \-----------------------------/

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________________________________________

район _____________________ город _________________________ населенный пункт ________________________________

улица _________________________________ дом _____________ квартира__________________

                                                                     /-----------------------\

5. Идентификационный номер в системе ОМС                             | | | | | | | | | | | | |

                                                                     |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                                                     | | | | | | | | | | | | |

                                                                     \-----------------------/

6. Субъект Российской Федерации

7. Ближайший субъект Российской Федерации

  (код субъекта Российской Федерации)     (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

8. Климат в месте проживания

9. Климатические факторы в месте проживания

10. Код льготы

11. Сопровождение**

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

Номер Серия Дата выдачи

.

.

2

0

13. СНИЛС

14. N истории развития ребенка ___________________

15. Образовательная организация ___________________________________________________________________________

16. Место работы матери (отца) ____________________________________________________________________________

17. Анамнез жизни ребенка _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

18. Наследственность ______________________________________________________________________________________

19. Профилактические прививки _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                               линия отреза

                           Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту

                                              Обратный талон

1. Санаторно-курортная организация __________________________________________________________________________

             /--------------------------------------\

2. ОГРН СКО  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

             \--------------------------------------/

3. Фамилия, имя, отчество пациента (ки) _____________________________________________________________________

                                          /--------------\      /--------------\

4. Период санаторно-курортного лечения: с |  |  |. |  |  |  по  |  |  |. |  |  |

                                          \--------------/      \--------------/

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание _______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

5.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основного заболевания ______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

6.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

                                                                                   оборотная сторона ф. 076/у

20. Жалобы,  длительность  заболевания,   анамнез,   предшествующее   лечение,   в   том   числе   санаторно-

курортное ___________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

22. Диагноз:

22.1. Основного заболевания _____________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

22.2. Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

                                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

23. Название санаторно-курортной организации ________________________________________________________________

24. Лечение:

                                                           /--\                 /--\

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации |  |  2. Амбулаторно |  |

                                                           \--/                 \--/

25. Продолжительность курса лечения ________ дней.

                 /------------\

26. Путевка N    |            |

                 \------------/

27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту

____________________________________________________________________________________________________________

28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* _______________________________________________

МП

* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати.

Срок действия Карты 12 месяцев.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                               линия отреза

7. Проведено лечение _______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

                     (виды лечения, количество процедур, их переносимость)

8. Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

                                              /--\            /--\              /--\            /--\

9. Результаты лечения: значительное улучшение |  |  улучшение |  |  без перемен |  |  ухудшение |  |

                                              \--/            \--/              \--/            \--/

                                                            /--\          /--\

10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да  |  |   2. Нет |  |

                                                            \--/          \--/

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями _____________________________________________

13. Лечащий врач ___________________________________________________________________________________________

14. Главный врач санаторно-курортной организации ___________________________________________________________

М.П.