Приложение 2. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения
Орловской области
от 6 апреля 2020 года N 260

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________

                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________

 ____________________________________

                                                                               Медицинская документация

                                                                                  Форма N 070/у

 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России

 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

                                          Справка N ________

                        для получения путевки на санаторно-курортное лечение*

                                      "___"___________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________

                     /--\            /--\                           /-----------------------------\

2. Пол    1. Мужской |  | 2. Женский |  |         3. Дата рождения  |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |

                     \--/            \--/                           \-----------------------------/

4. Место регистрации ________________________________________________________________________________________

                                                                     /-----------------------\

5. Идентификационный номер в системе ОМС                             | | | | | | | | | | | | |

                                                                     |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                                                     | | | | | | | | | | | | |

                                                                     \-----------------------/

6. Субъект Российской Федерации

7. Ближайший субъект Российской Федерации

  (код субъекта Российской Федерации)     (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

8. Климат в месте проживания

9. Климатические факторы в месте проживания

10. Код льготы

11. Сопровождение**

 12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

Номер Серия Дата выдачи

.

.

2

0

13. СНИЛС

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

/N медицинской карты стационарного больного _____________________________________

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию

____________________________________________________________________________  код по МКБ-10 _______________

16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 - да, 2 - нет

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________

18. Сопутствующие заболевания _______________________________________________ код по МКБ-10 _______________

_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________

Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют

19. Рекомендуемое лечение

                                                           /--\                 /--\

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации |  |  2. Амбулаторно |  |

                                                           \--/                 \--/

20. Предпочтительное место лечения

------------------------------------------------------------------------------ (указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

                                       /--\        /--\       /--\        /--\

21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима |  |  Весна |  |  Лето |  |  Осень |  |

                                       \--/        \--/       \--/        \--/

22. Лечащий врач (врач-специалист) ________________________________________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________________

МП

______________________________

* Справка действительна в течение 12 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой

деятельности III степени, и к детям-инвалидам.

                                                                                 оборотная сторона ф. N 070/у

Код	Перечень климатов в месте проживания	Код	Перечень климатических факторов в месте проживания
1	Влажный субтропический	1	Горный
2	Континентальный умеренных широт	2	Климат полупустынь
3	Морской	3	Климат пустынь
4	Муссонный умеренных широт	4	Лесной
5	Переходный морской - континентальный	5	Лесостепной
6	Резко континентальный умеренный	6	Морской
7	Средиземноморский	7	Предгорный
8	Субарктический	8	Приморский
9	Сухой субтропический	9	Степной

              Код субъектов Российской Федерации

Код	Субъект Российской Федерации	Код	Субъект Российской Федерации	Код	Субъект Российской Федерации
01	Республика Адыгея	30	Астраханская область	59	Пермский край
02	Республика Башкортостан	31	Белгородская область	60	Псковская область
03	Республика Бурятия	32	Брянская область	61	Ростовская область
04	Республика Алтай	33	Владимирская область	62	Рязанская область
05	Республика Дагестан	34	Волгоградская область	63	Самарская область
06	Республика Ингушетия	35	Вологодская область	64	Саратовская область
07	Кабардино-Балкарская республика	36	Воронежская область	65	Сахалинская область
08	Республика Калмыкия	37	Ивановская область	66	Свердловская область
09	Карачаево-Черкесская республика	38	Иркутская область	67	Смоленская область
10	Республика Карелия	39	Калининградская область	68	Тамбовская область
11	Республика Коми	40	Калужская область	69	Тверская область
12	Республика Марий Эл	41	Камчатский край	70	Томская область
13	Республика Мордовия	42	Кемеровская область	71	Тульская область
14	Республика Саха (Якутия)	43	Кировская область	72	Тюменская о