Приложение. Сообщение о нарушении природоохранного законодательства

Приложение
к Порядку осуществления выплат вознаграждений гражданам,
оказавшим содействие в выявлении нарушений природоохранного
законодательства на территории Курганской области

                                СООБЩЕНИЕ

           о нарушении природоохранного законодательства

1. Сведения о заявителе
1.1. Фамилия*
1.2. Имя*
1.3. Отчество**
1.4. Адрес регистрации*
1.5. Адрес фактического места проживания***
1.6. Контактный телефон*
1.7. Адрес электронной почты
2. Сведения о нарушении природоохранного законодательства
2.1. Вид нарушения*			Нужное отметить символом - V
	размещение отходов (жидких, твердых)**** производства и потребления (за исключением биологических и медицинских отходов) на почве земельных участков (территории), не предназначенных для их размещения
	осуществление пользования недрами (добыча общераспространенных полезных ископаемых) без лицензии на пользование недрами
	осуществление мойки транспортных средств в границах водоохранных зон водных объектов
	сброс сточных вод в водоохранную зону водного объекта или в водный объект
2.2. Дата совершения нарушения*
2.3. Время совершения нарушения*
2.4. Место совершения нарушения*
2.5. Краткое описание нарушения
2.6. Нарушение совершено с использованием транспортного средства	Тип* (грузовой, легковой, трактор)
	Марка**
	Модель**
	Цвет**
	Государственный регистрационный знак*
	Иные опознавательные знаки, позволяющие идентифицировать (установить) собственника (владельца) транспортного средства**
2.7. Данные о свидетелях, имеющих возможность подтвердить факт совершения правонарушения**
3. Сведения для осуществления выплаты
Прошу перечислить мне выплату, предусмотренную Порядком осуществления выплат вознаграждений гражданам, оказавшим содействие в выявлении нарушений природоохранного законодательства на территории Курганской области, по следующим реквизитам:
3.1. Данные получателя выплаты, не указанные	Паспорт гражданина Российской Федерации
в разделе 1:	(серия, номер, когда и кем выдан)*
	ИНН*
	СНИЛС*
3.2. Реквизиты счета получателя выплаты:	Номер счета получателя*
	Банк получателя*
	БИК*
	Корр. счет*
	ИНН банка*
	КПП*

     * - обязательно для заполнения

     ** - обязательно для заполнения при наличии

     ***    -    не  заполняется  в  случае,  если  совпадает  с  адресом

регистрации, указанным в пункте 1.4 раздела 1

     **** - нужное подчеркнуть

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. заявителя)

подтверждаю    достоверность сведений, указанных  в  настоящем сообщении,

а  также  даю  Департаменту природных ресурсов и охраны окружающей  среды

Курганской  области  согласие  на  обработку  моих персональных   данных,

указанных    в   настоящем сообщении.  Фото-, видеоматериалы прилагаются.

                        ________________________ "__" ___________ 20__ г.

                          (подпись заявителя)