Приложение 1. Заявление в Департамент социальной защиты, опеки и попечительства, труда и занятости Орловской области

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом социальной защиты,
опеки и попечительства, труда и занятости Орловской
области государственной услуги "Организация
предоставления мер социальной поддержки
гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

                             Заявление

        в Департамент социальной защиты, опеки и попечительства,

               труда и занятости Орловской области

 (через отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области "Областной

 центр социальной защиты населения" по _________________________ району)

о назначении ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

               (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (телефон домашний, рабочий)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

             (страховой номер индивидуального лицевого счета)

     Сведения  о  гражданах,   зарегистрированных  по  месту   жительства

получателя компенсации:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения)

    Сведения об адресе регистрации по месту жительства ребенка получателя

компенсации:

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., год рождения, адрес регистрации)

     Прошу произвести выплату:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N ______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

Департаментом    социальной  защиты,  опеки  и  попечительства,  труда  и

занятости  Орловской  области,  отделом  (филиалом)  казенного учреждения

Орловской  области  "Областной  центр  социальной  защиты  населения"  по

___________________  району  моих  персональных данных в целях назначения

______________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение выплаты.

     Обязуюсь   в  течение  10  календарных  дней  известить  Департамент

социальной  защиты,  опеки  и попечительства, труда и занятости Орловской

области,    отдел    (филиал)   казенного  учреждения  Орловской  области

"Областной        центр        социальной      защиты    населения"    по

_________________________________  району  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты.

     Я  не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником органов внутренних дел,

учреждений    и   органов  уголовно-исполнительной  системы,  федеральной

противопожарной    службы    Государственной    противопожарной   службы,

таможенных  органов  Российской Федерации, пенсионером из числа этих лиц,

в   том  числе  работающим  (независимо  от  места  работы),  гражданским

персоналом  указанных  федеральных органов исполнительной власти, а также

пенсионером  из  числа  лиц,  уволенных  из федеральных органов налоговой

полиции,   органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных веществ, в том числе работающим.

Дата обращения _______________ 20__ г.             ______________________

                                                    (подпись заявителя)

Дата регистрации _____________ 20__ г. N регистрации ____ _______________

                                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             Отрывной талон

к заявлению о назначении ________________________________________________

Заявление о назначении __________________________________________ принято

___ _____________ 20__г.                   ______________________________

  (число, месяц, год)                          (подпись специалиста)