Приложение 6. Заявление о признании нуждающимся в социальном обслуживании

Приложение 6
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном
обслуживании на территории
Орловской области

                                     ____________________________________

                                         (наименование органа (поставщика

                                                       социальных услуг),

                                     ____________________________________

                                     в который предоставляется заявление)

                                     от ________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                              гражданина)

                                     _______________ ____________________

                                        (дата рождения (СНИЛС гражданина)

                                                              гражданина)

                                     ____________________________________

                                                    (реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность)

                                     ____________________________________

                                           (гражданство, сведения о месте

                                                  проживания (пребывания)

                                     ____________________________________

                                      на территории Российской Федерации)

                                     ____________________________________

                                                     (контактный телефон,

                                                    e-mail (при наличии))

                                     от <1> _____________________________

                                     (фамилия, имя, отчество(при наличии)

                                               представителя,наименование

                                          государственного органа, органа

                                                 местного самоуправления,

                                               общественного объединения,

                                       представляющих интересы гражданина

                                     ____________________________________

                                                     реквизиты документа,

                                               подтверждающего полномочия

                                     ____________________________________

                                                 представителя, реквизиты

                                               документа, подтверждающего

                                     ____________________________________

                                            личность представителя, адрес

                                       места жительства, адрес нахождения

                                          государственного органа, органа

                                                 местного самоуправления,

                                               общественного объединения)

                            Заявление

        о признании нуждающимся в социальном обслуживании

     Прошу признать  меня  нуждающимся в социальном  обслуживании в форме

социального обслуживания _______________________________________________,

                          (указывается форма социального обслуживания)

     В  предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по  следующим

обстоятельствам <2>: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                   жизнедеятельности гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку  персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

<3> для включения в реестр получателей социальных услуг: _______________.

                                                   (согласен/не согласен)

     С поставщиками социальных услуг ознакомлен(а): _____________________

                                                           (да/нет)

______________ (________________________)   "__" _____________________ г.

  (подпись)             (Ф.И.О.)             дата заполнения заявления

--------------------------------

     <1>   Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается  лицом  или

государственным  органом,  органом  местного самоуправления, общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

     <2>  В  соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря

2013    г.  N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в

Российской Федерации".

     <3>  Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.

3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.