Приложение 1. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социальных услуг

Приложение 1
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном
обслуживании на территории
Орловской области

                               АКТ

             оценки индивидуальной потребности гражданина

         в предоставлении социальных услуг (пожилые, инвалиды)

     _______________________________________________________________

              наименование поставщика социальных услуг

     от "__" _____________ 20__ г.                  N ______________

     Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

     Год, место рождения: __________________________________________

     Паспортные данные: ____________________________________________

                             (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

     Адрес по месту регистрации: ___________________________________

____________________________________________________________________

   (район, город, название населенного пункта, улица, номер дома,

                         номер квартиры)

     Адрес фактического проживания: ________________________________

____________________________________________________________________

   (район, город, название населенного пункта, улица, номер дома,

                         номер квартиры)

     Семейное положение: ___________________________________________

                          (одиноко проживающий, проживает с семьей)

     Вид и размер пенсии: __________________________________________

     Группа и причина инвалидности (при наличии): __________________

____________________________________________________________________

     Состав  семьи  (перечисляются  все  члены  семьи,   проживающие

совместно/раздельно,  с  указанием  даты  рождения,  рода  занятий и

адреса проживания):

N	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения к обследуемому	Место работы	Размер дохода

     Совокупный доход семьи (размер заработной платы членов семьи, пенсий

и пособий и другой доход): ______________________________________________

     Среднедушевой доход семьи: _________________________________________

     Условия проживания: ________________________________________________

                                (вид права на жилое помещение,

_________________________________________________________________________

    общая и полезная площадь, количество комнат, наличие и состояние

_________________________________________________________________________

  обстановки, наличие газопровода, водопровода, санузла, отопления, вид

                             отопления)

     Семейно-бытовые    взаимоотношения:    нормальные,   сложные,   иное

(расшифровать) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие вредных привычек заявителя (членов семьи заявителя): да

(указать _____________________), нет.

Наличие внутрисемейного конфликта (при наличии расшифровать): ___________

_________________________________________________________________________

     Способность к самообслуживанию  (может ли  гражданин самостоятельно:

передвигаться, проводить гигиенические процедуры, приготовить пищу, и

т.д.): __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способность  к  самостоятельному   проживанию:  утрачена  полностью,

утрачена частично, не утрачена (необходимое подчеркнуть).

     Способность к  интеграции  в  общество:  сохранена  в полном объеме,

сохранена частично, полностью утрачена (необходимое подчеркнуть).

     Выявленные   обстоятельства,  ухудшающие  условия  жизнедеятельности

гражданина (выбрать из перечня обстоятельств,  признанных ухудшающими или

способными ухудшить условия жизнедеятельности гражданина,  для  признания

гражданина  нуждающимся  в  социальном  обслуживании (ст. 15 Федерального

закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ)): ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Потребность в  постоянной,  периодической  или  разовой  посторонней

помощи   вследствие    частичной   или  полной   утраты   способности   к

самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению: _________________

_________________________________________________________________________

     Заключение медицинской организации о состоянии здоровья гражданина и

отсутствии  медицинских  противопоказаний к получению  социальных услуг в

организации социального обслуживания, предоставляющей социальные  услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты  реализованной  индивидуальной  программы  предоставления

социальных услуг (заполняется в случае повторного обращения): ___________

_________________________________________________________________________

     Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

     1) предоставление социальных услуг в форме социального  обслуживания

на дому;

     2) предоставление    социальных   услуг  в  полустационарной   форме

социального обслуживания;

     3) предоставление социальных услуг в стационарной форме  социального

обслуживания

     Условия предоставления социального обслуживания:

     предоставление социальных услуг в форме социального  обслуживания на

дому: бесплатно,  с  частичной оплатой,  с  полной  оплатой  (необходимое

подчеркнуть);

     предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального

обслуживания: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой;

     предоставление  социальных  услуг  в стационарной  форме социального

обслуживания: с полной оплатой

     Дополнительные сведения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя

учреждения __________________________________________ расшифровка подписи

М.П.

                                 АКТ

              оценки индивидуальной потребности гражданина

           в предоставлении социальных услуг (семьи с детьми)

     _______________________________________________________________

                наименование поставщика социальных услуг

     от "__" _______________ 20___ г.                  N ___________

     Фамилия, имя, отчество гражданина: _________________________________

     Год, место рождения: _______________________________________________

     Паспортные данные: _________________________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

     Адрес по месту регистрации: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (район, город, название населенного пункта, улица, номер дома,

                           номер квартиры)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Общие сведения о членах семьи:

     Категория  семьи (нужное подчеркнуть): семья опекунов (попечителей),

-    приемная    семья;  семья,  воспитывающая  ребенка-инвалида;  семья,

воспитывающая  ребенка  с ограниченными возможностями здоровья в возрасте

от  рождения  до  3  лет;  многодетная  семья;  малообеспеченная семья (с

низким    уровнем    дохода);  семья  с  одним  родителем,  воспитывающим

несовершеннолетнего;  семья,  находящаяся  в социально опасном положении;

семья  переселенцев,  беженцев,  мигрантов;  семья  с  несовершеннолетним

ребенком,  в  которых  один  или  оба  родителя  страдают алкогольной или

наркотической  зависимостью;  семья, в которой несовершеннолетний ребенок

находится  в  конфликте с законом;  семья,  находящаяся  в  иной  трудной

жизненной ситуации (указать ситуацию) ___________________________________

________________________________________________________________________.

    Сведения о семье (родителях (законных представителях)), детях, лицах,

совместно проживающих с семьей:

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации, контактный телефон	Образование	Занятость (место работы/учебы)

     Родители в зарегистрированном браке (нужное подчеркнуть): состоят/не

состоят; проживают (нужное подчеркнуть): совместно/раздельно.

     Жилищные условия.

     2.1.Жилищные условия семьи по месту проживания (нужное подчеркнуть):

частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, комната

в общежитии, иное (указать) _____________________________________________

     Форма    собственности    жилья   (нужное  подчеркнуть):  служебное,

общежитие, жилое помещение маневренного фонда, в собственности.

     Занимаемая площадь, количество комнат:

     Санитарно-гигиеническое    состояние   жилья  (нужное  подчеркнуть):

удовлетворительное/антисанитарное

     Необходимость      проведения    ремонта    (нужное    подчеркнуть):

косметический/капитальный/нет, иное указать

     Благоустройство      жилого    помещения    (нужное    подчеркнуть):

теплоснабжение:  печное, центральное, газовое; водоснабжение: автономное;

централизованное; газоснабжение: автономное; централизованное

     Отсутствие жилья (причины): ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная информация: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психологический климат в семье

     Взаимоотношения в семье (указать соответствие)

Показатель	Да	Нет
Отношения между членами семьи ровные, доброжелательные
Члены семьи или попечители злоупотребляют алкогольными напитками
Члены семьи не общаются с детьми либо не проявляют заботы, интереса к ним

     Внешний вид ребенка/детей

Показатель	Описание
Соблюдение норм личной гигиены
Наличие обуви и одежды
Состояние одежды и обуви
Соответствие одежды и обуви сезону, возрасту и полу ребенка/детей

     Организация досуга ребенка/детей

Показатель	Описание
Занятия в свободное время
Увлечения, круг интересов
Проведение свободного времени (с кем, где)

     Оценка здоровья ребенка/детей

Показатель	Описание
Наличие жалоб на состояние здоровья
Влияет ли состояние здоровья на физическую активность
Состоит ли на учете у врача
Наличие вредных привычек

     Участие    матери/отца   в  воспитании  и  содержании  ребенка/детей

(проживает/не  проживает  совместно с ребенком; проявление привязанности,

сколько  времени  проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется

ли  расположением  ребенка,  имеет  ли  влияние  на  ребенка, способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи и т.д.)

     Наличие  факторов  непосещения  ребенком/детьми  занятий  в  учебных

заведениях: Да Нет

     Причина    непосещения    (нужное    подчеркнуть):    по    семейным

обстоятельствам, в связи с болезнью, иная причина (указать) _____________

_________________________________________________________________________

     Материальное положение семьи:

/-\ \-/ Источники дохода: /-\ \-/ Заработная плата; /-\ \-/ Пенсия; /-\ \-/ Пособия (детское, по безработице, др.); /-\ \-/ Не работает, не имеет дохода;

/-\ \-/ Доходы от индивидуальной трудовой деятельности; /-\ \-/ Алименты; /-\ \-/ Стипендия; /-\ \-/

     Выводы:

     Обстоятельства,  в  связи  с  наличием которых семья и дети признаны

нуждающимися в социальном обслуживании:

1.	наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;
2.	наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;
3.	отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;
4.	наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;
5.	отсутствие работы и средств к существованию;
6.	Иные обстоятельств, помимо установленных Федеральным законом от 28.12.2013 N 442 "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", ухудшающие или способные ухудшить условия жизнедеятельности граждан, в целях признания нуждающимися в социальном обслуживании:
6.1	нахождение женщин и (или) детей в кризисной или чрезвычайной ситуации;
6.2	признание женщин и (или) детей, пострадавшими в результате стихийных бедствий;
6.3	наличие социально опасного положения.
	(нужное отметить)

     Помощь,  в  которой   нуждается   ребенок   (социальная,   правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

     Помощь, в которой   нуждается   семья   (социальное   сопровождение:

социальная, правовая, психологическая, медицинская,  материальная и т.д.)

_________________________________________________________________________

     Рекомендуемые формы работы с семьей с указанием рекомендуемых

     Поставщиков социальных услуг:

(постановка  на  социальный  патронаж,  оказание  консультативной  и иной

помощи, организация летнего отдыха и др.) _______________________________

     Дополнительные сведения ____________________________________________

Подпись руководителя

учреждения: _________________________________________ расшифровка подписи

М.П.

                                   АКТ

               оценки индивидуальной потребности гражданина

                  в предоставлении социальных услуг

        БУ ОО "Центр социальной адаптации для лиц БОМЖ и занятий"

     _______________________________________________________________

               наименование поставщика социальных услуг

     от "__" _____________ 20__ г.                    N ____________

     Фамилия, имя, отчество гражданина: _________________________________

     Год, место рождения: _______________________________________________

     Паспортные данные (при наличии): ___________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

     Адрес по месту регистрации (при наличии): __________________________

_________________________________________________________________________

     (район, город, название населенного пункта, улица, номер дома,

                           номер квартиры)

     Адрес фактического проживания (при наличии): _______________________

_________________________________________________________________________

     (район, город, название населенного пункта, улица, номер дома,

                           номер квартиры)

     Вид и размер пенсии (при наличии): _________________________________

     Группа и причина инвалидности (при наличии): _______________________

_________________________________________________________________________

     Наличие вредных привычек заявителя: да (указать _____________), нет.

     Информация о близких родственниках (расшифровать): _________________

_________________________________________________________________________

     Способность к самообслуживанию (может ли  гражданин  самостоятельно:

передвигаться,  проводить  гигиенические  процедуры,  приготовить пищу, и

т.д.): __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способность  к  самостоятельному   проживанию:  утрачена  полностью,

утрачена частично, не утрачена (необходимое подчеркнуть).

     Способность к  интеграции в общество:  сохранена  в  полном  объеме,

сохранена частично, полностью утрачена (необходимое подчеркнуть).

     Выявленные  обстоятельства,  ухудшающие   условия  жизнедеятельности

гражданина (выбрать из перечня обстоятельств,  признанных ухудшающими или

способными ухудшить условия жизнедеятельности гражданина,  для  признания

гражданина  нуждающимся в  социальном  обслуживании  (ст. 15 Федерального

закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ)): ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Потребность  в  постоянной,  периодической  или  разовой посторонней

помощи   вследствие   частичной   или   полной   утраты   способности   к

самообслуживанию и (или) самостоятельному передвижению: _________________

_________________________________________________________________________

     Результаты  реализованной  индивидуальной  программы  предоставления

социальных услуг (заполняется в случае повторного обращения): ___________

_________________________________________________________________________

     Рекомендованная форма социального обслуживания:

     предоставление социальных услуг  в  стационарной  форме  социального

обслуживания

     Условия предоставления социального обслуживания:

     предоставление  социальных  услуг в  стационарной форме  социального

обслуживания:   бесплатно,  с   частичной   оплатой,  с  полной   оплатой

(необходимое подчеркнуть).

     Дополнительные сведения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя

учреждения: _________________________________________ расшифровка подписи

М.П.