Приложение

Приложение 5
к Указу Главы Республики Крым
от 17 марта 2020 г. N 63-У (в редакции
Указа Главы Республики Крым
от "20" апреля 2020 г. N 113-У)

                                 Анкета

   для прибывающих на территорию Республики Крым и/или г. Севастополя

        (заполняются все пункты, русскими буквами для граждан РФ

                  или латиницей для иностранных граждан)

Страна ______________________________________________________________

         (страна из которой прибыл, или граница, которую пересекал

        менее 14 дней назад/дата пересечения границы, пункт пропуска)

Субъект РФ __________________________________________________________

                 (из которого прибыл в Республику Крым, дата)

Вид транспорта, которым прибыл на территорию Республики Крым и

г. Севастополя:

                        АВИА, Ж/Д, АВТО, АВТОБУС

                            (нужное обвести)

для АВТО:

Марка, модель, государственный номер ________________________________

для АВИА, Ж/Д, АВТОБУСА:

Номер рейса транспортного средства, N места, время прибытия, маршрут

следования

_____________________________________________________________________

Фамилия _______________________________

Имя ___________________________________

Отчество (при наличии) ________________

Дата рождения _________________________

                (число, месяц, год)

Гражданство (подданство) ____________________________________________

Документ удостоверяющий личность

_____________________________________________________________________

            (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Свидетельство о рождении (для детей) ________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Адрес постоянного места проживания __________________________________

Адрес регистрации ___________________________________________________

Конечный пункт прибытия _____________________________________________

                         (место пребывания, проживания на территории

                              Республики Крым/г. Севастополя)

Дата убытия с территории Республики Крым/г. Севастополя _____________

Цель прибытия:

                 ПМЖ. К родственникам. Учеба. Работа.

                          (нужное обвести)

Другое (уточнить цель прибытия) _____________________________________

Номер телефона (эл. почты) для связи ________________________________

Я, __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

подтверждаю полноту и достоверность представленных мною данных.

Обязуюсь в случае изменения сведений внесенных в настоящую анкету, в

том числе места пребывания (жительства), незамедлительно (в течении

3-х часов) проинформировать Министерство здравоохранения Республики

Крым. Об ответственности, предусмотренной статьей 20.6.1 КоАП РФ,

предупрежден. Принимаю на себя ответственность, связанную с

предоставлением мной в анкете недостоверной информации.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Подпись _____________________________________________________________

Дополнительно _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (жалобы, температура, симптомы, наличие контакта с инф. больными)

Специалист __________________________________________________________

                             (должность, ФИО)

_____________________________________________________________________

Дата _________________________