Приложение 4. Отказ от дальнейшего нахождения в условиях стационара

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4. - Распоряжение Министерства здравоохранения Московской области от 24 апреля 2020 г. N 42-Р

Приложение 4
к Алгоритму действий врача
при поступлении в стационар пациента
с подозрением на внебольничную пневмонию,
коронавирусную инфекцию (COVID-19),
с подтвержденной внебольничной пневмонией,
коронавирусной инфекцией (COVID-19),
а также при выписке из стационара таких
пациентов для продолжения лечения
в амбулаторных условиях (на дому)
утвержденному распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 17.04.2020 N 34-Р

                                 Отказ

             от дальнейшего нахождения в условиях стационара

     Я, _________________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________ отказываюсь от предложенного мне

дальнейшего  нахождения  в условиях  стационара в  инфекционном отделении

(обсерваторе) __________________________ /указывается полное наименование

медицинского  учреждения/,  в   связи  с  поставленным  диагнозом - новая

коронавирусная инфекция COVID-19 (далее - Заболевание).

     Дальнейшее  лечение  в  связи с выявленным у меня Заболеванием желаю

проходить амбулаторно по месту фактического проживания: _________________

______ /указывается полный адрес места фактического жительства пациента/.

     Медицинским работником _____________________________________________

                              (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

     В    доступной    для  меня  форме  я  предупрежден(а)  о  возможных

последствиях и осложнениях от диагностированного  у  меня заболевания,  а

именно: _______________ /указываются конкретные  возможные  последствия/,

в  том  числе  со  смертельным исходом.

_________________________________________________________________________

      (подпись)                         (Ф.И.О. гражданина)

     Я  предупрежден(а)  о  том,  что  я являюсь источником инфекционного

Заболевания  и  могу  инфицировать  других людей, в связи с чем обязуюсь,

при  прохождении  дальнейшего  лечения в амбулаторных условиях, соблюдать

все запреты  и  ограничения  установленные  нормативно-правовыми  актами,

иными    распорядительными   актами  Российской  Федерации  и  Московской

области,  изданными в целях борьбы и предотвращения распространения новой

коронавирусной  инфекции  (2019-nCoV),  в  том  числе  не  покидать место

фактического проживания.

_________________________________________________________________________

     дата        (подпись)              (Ф.И.О. гражданина)

     Настоящий    документ   составлен  в  моем  (врача)  присутствии  по

результатам  предварительного  информирования  пациента  о  состоянии его

здоровья.

_________________________________________________________________________

     дата        (подпись)    (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

                                 Отказ

           от дальнейшего нахождения в условиях стационара

               (заполняется законным представителем)

     Я, _________________________________________________________________

дата рождения "____" ____________ _____ г., зарегистрированный по адресу:

___________________________, являясь законным представителем (мать, отец,

усыновитель,   опекун,  попечитель)   ребенка   или   лица,   признанного

недееспособным: _________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка  или недееспособного гражданина - полностью, дата рождения

отказываюсь от предложенного ______________ /Ф.И.О. пациента/ дальнейшего

нахождения в условиях  стационара в инфекционном отделении  (обсерваторе)

___________________________ /указывается полное наименование медицинского

учреждения/, в связи с   поставленным  диагнозом  -  новая коронавирусная

инфекция COVID-19 (далее - Заболевание).

     Дальнейшее лечение в связи с выявленным у __________________ /Ф.И.О.

пациента/ Заболеванием желаем проходить амбулаторно по месту фактического

проживания: _____________________________________________________________

/указывается  полный  адрес  места  фактического  жительства  пациента  и

представителя/.

     Медицинским работником _____________________________________________

                             (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

     В    доступной    для  меня  форме  я  предупрежден(а)  о  возможных

последствиях и осложнениях от диагностированного у ______________ /Ф.И.О.

пациента/ заболевания, а именно: ___________________________ /указываются

конкретные возможные последствия/, в том числе со смертельным исходом.

_________________________________________________________________________

     (подпись)                (Ф.И.О. законного представителя)

     Я предупрежден(а) о том, что _____________________ /Ф.И.О. пациента/

являемся источников инфекционного Заболевания и может инфицировать других

людей, в связи с чем обязуюсь, при прохождении ________ /Ф.И.О. пациента/

дальнейшего лечения в амбулаторных условиях соблюдать  лично и обеспечить

со стороны _________________________________ /Ф.И.О. пациента/ соблюдения

всех запретов и ограничений  установленных  нормативно-правовыми  актами,

иными распорядительными актами Российской Федерации и Московской области,

изданными    в   целях  борьбы  и  предотвращения  распространения  новой

коронавирусной  инфекции  (2019-nCoV),  в  том  числе  не  покидать место

фактического проживания.

_________________________________________________________________________

     дата       (подпись)     (Ф.И.О. законного представителя гражданина)

     Настоящий    документ   составлен  в  моем  (врача)  присутствии  по

результатам    предварительного  информирования  законного  представителя

пациента о состоянии __________________________ здоровья представляемого.

                        (Ф.И.О. пациента)

_________________________________________________________________________

     дата       (подпись)      (должность, Ф.И.О. медицинского работника)