Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 20.04.2020 N 265

	Директору ____________________________________
	(наименование ГКУ СО ЦЗН)
	_____________________________________________
	(Ф.И.О.)
	от __________________________________________,
	(Ф.И.О.)
	паспорт гражданина Российской Федерации:
	серия _________________ N ___________________,
	выдан ______________________________________,
	адрес проживания: ___________________________,
	телефон: ____________________________________,
	электронная почта: ____________________________

Обращение

Прошу рассмотреть возможность предоставления мне мер поддержки, предусмотренных Законом Самарской области от 06.07.2015 N 76-ГД "О молодом специалисте в Самарской области", _____________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
(наименование меры поддержки)
Согласен с обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение, изменение, использование, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных министерством труда, занятости и миграционной политики Самарской области, расположенным по адресу: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 106а, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Законом Самарской области от 06.07.2015 N 76-ГД "О молодом специалисте в Самарской области".
"___" _____________ 20_____ г.	___________________________________________________
	(подпись гражданина)